丁雪萍，單利華，付新征

（浙江海寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，314400）

阿司匹林聯(lián)合氯比格雷治療急性腦梗死的有效性與安全性

丁雪萍，單利華，付新征

（浙江海寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，314400）

卒中是一種導(dǎo)致嚴(yán)重致殘的高危性疾病，中國(guó)Sino-MONICA-北京計(jì)劃統(tǒng)計(jì)分析顯示缺血性腦卒中發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)［1］，探討其有效治療方法具有重要的意義。本文選取我科60例急性腦梗死患者采用阿司匹林聯(lián)合氯比格雷治療，結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2013年7月在海寧市人民醫(yī)院住院治療的急性腦梗死60例為研究對(duì)象，發(fā)病72 h內(nèi)就診，診斷明確，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)的急性缺血性腦卒中診治指南制定的缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性栓塞；（2）血小板減少者，合并凝血功能障礙或出凝血疾?。唬?）妊娠或哺乳期婦女；（4）可行溶栓治療；（5）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者及惡性腫瘤患者；（6）不能耐受或者對(duì)本藥物過敏者；（7）有意識(shí)障礙；（8）近期大手術(shù)、創(chuàng)傷；（9）活動(dòng)性潰瘍或近期內(nèi)臟出血者。60例按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法分為兩組，治療組30例，男18例，女12例，年齡50～80歲，平均（67.8±9.5）歲，對(duì)照組30例，男17例，女13例年齡52～80歲，平均（68.8±8.6）歲。兩組年齡、性別、神經(jīng)功能缺損評(píng)分指標(biāo)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 治療組30例，第1天，阿司匹林100 mg聯(lián)合氯比格雷300 mg，第2天以后改為阿司匹林100 mg（德國(guó)拜耳公司產(chǎn)）聯(lián)合氯比格雷（賽諾菲-安萬特公司產(chǎn)）75 mg，對(duì)照組，給予阿司匹林100 mg／d，2組療程均14 d。治療期間兩組根據(jù)病情及基礎(chǔ)疾病其給予相應(yīng)的降壓、降糖、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、依達(dá)拉奉清楚自由基等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）［3］，分別對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。觀察記錄有無皮疹、胃腸道不適，皮膚黏膜出血等，入院當(dāng)時(shí)及第2天、出院前均檢測(cè)血常規(guī)、凝血常規(guī)、二便常規(guī)及肝腎功能。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的神經(jīng)功能缺損程度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)定［4］，其中痊愈91%～100%，顯著進(jìn)步46%～90%，進(jìn)步18%～45%，無效＜17%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 根據(jù)神經(jīng)功能缺損程度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，治療組顯效率（痊愈＋顯著進(jìn)步）為80%（24／30），對(duì)照組顯效率（痊愈＋顯著進(jìn)步）為50%（15／30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.934，P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 2組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照組比較，在治療后3 d時(shí)NIHSS評(píng)分無明顯差異（P＞0.05），在治療后7 d和14 d時(shí)NIHSS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療后2組評(píng)分較前均有下降：與同組治療前相比，治療組在治療7 d和14 d時(shí)NIHSS評(píng)分有顯著降低（P＜0.01），對(duì)照組在治療14 d后NIHSS評(píng)分有顯著降低（P＜0.01），見表2。

表2 治療前后兩組間及同組治療前后患者NIHSS比較（±s）

表2 治療前后兩組間及同組治療前后患者NIHSS比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與治療前比較，bP＜0.01

組別例數(shù)治療前治療后3d治療7 d治療后14 d對(duì)照組30 11.90±2.92 11.20±2.34 10.0±1.62 5.93±2.03b治療組30 12.17±3.12 11.43±2.53 8.2±1.98ab2.9±1.56ab

2.3 副作用觀察 兩組治療期間均未出現(xiàn)皮下出血、上消化道出血等現(xiàn)象，未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，經(jīng)復(fù)查頭顱CT或MRI無顱內(nèi)出血表現(xiàn)。其中治療組有1例自覺胃部不適，大便隱血陰性，經(jīng)合并使用制酸治療，癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

目前臨床常用抗血小板藥物有阿司匹林、氯比格雷。IST和CAST兩項(xiàng)研究結(jié)果提示阿司匹林用于急性期缺血性腦卒中治療可降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%［5-6］，提示阿司匹林急性腦卒中治療效果顯著。但阿司匹林降低卒中患者血管事件風(fēng)險(xiǎn)僅13%，且仍有30%～40%患者服用阿司匹林期間再發(fā)新發(fā)腦缺血事件［7］。CAPRIE試驗(yàn)結(jié)果提示預(yù)防缺血性事件再發(fā)，氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相對(duì)危險(xiǎn)，對(duì)于既往有缺血性事件的患者，氯吡格雷比阿司匹林多降低14.9%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)［8］。2010 Lancet最新Meta分析：氯吡格雷降低缺血性事件相對(duì)危險(xiǎn)可達(dá)22%，顯著優(yōu)于阿司匹林13%［9］。兩者聯(lián)合使用效果怎樣，F(xiàn)ASTER研究提示：盡早啟動(dòng)積極的氯吡格雷75 mg＋阿司匹林治療可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［10］。阿司匹林為環(huán)氧化酶抑制劑，氯比格雷是選擇性的抑制二磷酸腺苷的血小板受體結(jié)合劑，兩者抗血小板聚集作用部位及機(jī)制不同，聯(lián)用時(shí)可作用于血小板聚集的多個(gè)環(huán)節(jié)，更大地抗血小板聚集，防止神經(jīng)功能缺損進(jìn)一步加重［11］。

本研究結(jié)果顯示阿司匹林組在第3天、7天時(shí)NIHSS評(píng)分與治療前相比無顯著差異，第14天時(shí)NIHSS評(píng)分與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組在治療第3天時(shí)NIHSS評(píng)分與治療前無差異，第7天、14天時(shí)NIHSS評(píng)分與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間比較入院時(shí)及治療后3 d，NIHSS評(píng)分無顯著差異，第7天、14天時(shí)NIHSS評(píng)分阿司匹林聯(lián)合氯比格雷組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明阿司匹林聯(lián)合氯比格雷治療在改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分方面起效快，療效顯著。負(fù)荷劑量氯比格雷組治療顯效率80%，對(duì)照組顯效率50%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究所有患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血及過敏反應(yīng)，提示不良反應(yīng)較小，該治療方案具有較高的安全性。

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.01.031

2013-10-26）

丁雪萍，主治醫(yī)師，Email：781315306＠qq.com