高建萍

（四川省什邡市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，什邡 618400）

嚴(yán)重多發(fā)傷患者自身免疫功能下降，極易在院內(nèi)治療期間感染病菌，從而對(duì)疾病治療及預(yù)后會(huì)產(chǎn)生極大影響。因此，怎樣有效預(yù)防嚴(yán)重多發(fā)傷患者院內(nèi)感染成為醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題之一。實(shí)際上，院內(nèi)感染現(xiàn)已成為威脅ICU病人生命的重要因素，細(xì)菌的定植率尤其關(guān)鍵。有研究［1］表明，不論是呼吸重癥病房（RICU）、外科重癥病房（SICU）、內(nèi)科重癥病房（MICU）還是創(chuàng)傷重癥病房（TICU）的病人，使用氯己定進(jìn)行全身擦浴，均可有效降低皮膚細(xì)菌定植率、皮膚細(xì)菌新增率以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率、導(dǎo)管 相 關(guān) 血 流 感 染 （catheter－related bloodstream infections，CR－BSI）和導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（cranimals urinary tract infections，CR－UTI），但也有人持不同意見(jiàn)。為此，本研究進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)6年的臨床觀察，以便明確氯己定擦浴能否預(yù)防ICU嚴(yán)重多發(fā)傷患者院內(nèi)感染，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年6月～2013年5月本院ICU病房收治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者臨床資料310例，參照國(guó)家衛(wèi)生部2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］，篩選167例不少于2個(gè)解剖部位（或器官）損傷，且入院嚴(yán)重評(píng)分（ISS）≥16分的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，氯己定組（試驗(yàn)組）87例，傳統(tǒng)組（對(duì)照組）80例。

1.2 治療方法

嚴(yán)重多發(fā)傷患者入住ICU后，立即使用棉簽采集患者口腔、腋窩和股溝處標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并留取標(biāo)本。使用溫水清洗皮膚后，試驗(yàn)組患者采用4%氯己定全身擦浴2次，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法以75%乙醇消毒2次、碘伏消毒1次，兩組消毒范圍和手法一致。在擦拭后24、48、72、96h分別多次采集患者口腔、腋窩和股溝處標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，然后再次進(jìn)行兩種方法的擦浴。

1.3 診斷指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者入院時(shí)、24、48、72、96h皮膚病原菌定植率，24、48、72、96h皮膚病原菌存在率和清除率以及構(gòu)成比率；參照2001年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌感染VAP；參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)委員會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防和治療指南》來(lái)診斷CR－BSI；參照2010年衛(wèi)生部發(fā)布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》來(lái)診斷CR－UTI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，分類變量以百分比或率表示，組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間皮膚病原菌定植率、存在率和清除率

試驗(yàn)組在24、48、72、96h的皮膚病原菌定植率和存在率高于對(duì)照組，而皮膚病原菌清除率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組不同時(shí)間皮膚病原菌定植率、存在率和清除率比較（%）

2.2 構(gòu)成皮膚病原菌的種類及比例

入院及4d皮膚病原菌構(gòu)成為金黃色葡萄球菌占55%，奇異變形菌占27%，鮑曼不動(dòng)桿菌占13%，銅綠假單胞菌占2%，肺炎克雷伯菌占3%。

2.3 三種感染類型院內(nèi)感染率比較

對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染VAP而言，試驗(yàn)組比對(duì)照組降低了0.14%，對(duì)于CR－BSI而言，試驗(yàn)組比對(duì)照組下降了0.38%；對(duì)于CR－UTI而言，試驗(yàn)組相對(duì)下降0.42%，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

2.4 其他類型感染

除上述3種感染外，ICU中嚴(yán)重多發(fā)性病患中，對(duì)照組發(fā)生創(chuàng)口感染8例（10.0%）和深靜脈導(dǎo)管感染6例（7.5%），試驗(yàn)組發(fā)生創(chuàng)口感染7例（8.0%）和深靜脈導(dǎo)管感染6例（6.9%）。試驗(yàn)組創(chuàng)口感染和深靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

在ICU病房里，嚴(yán)重多發(fā)傷患者由于自身多個(gè)部位損傷，導(dǎo)致免疫功能紊亂和應(yīng)激反應(yīng)異常強(qiáng)烈，皮膚和黏膜屏障受損，從而使患者感染率增加，且一旦感染便更難控制。臨床上嚴(yán)重多發(fā)傷患者感染伴隨膿毒癥和多器官衰竭癥狀越來(lái)越常見(jiàn)［3］，為了降低病患感染率，涂春蓮等［4］進(jìn)行了氯己定擦浴試驗(yàn)，比較了氯己定等4種消毒液對(duì)皮膚消毒的效果，結(jié)果表明，只有氯己定能夠在短時(shí)間內(nèi)殺滅金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞球菌；陳杏綺等［5］對(duì)外科手術(shù)皮膚用氯己定消毒并進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果術(shù)后5h后細(xì)菌存活總數(shù)非常少，表明氯己定對(duì)手術(shù)切口皮膚消毒具有良好的效果。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在病患感染中，鮑曼不動(dòng)桿菌是呼吸道、胃腸道和生殖道正常存在的菌群，但對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者來(lái)說(shuō)，鮑曼不動(dòng)桿菌卻是一種條件致病菌，可導(dǎo)致患者治療過(guò)程中發(fā)生獲得性肺炎。有報(bào)道［6］指出，患者發(fā)生嚴(yán)重多發(fā)傷后，由于身體狀況較差，免疫功能降低，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，以及鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性增加，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外界抗性降低。Borer等［7］對(duì)320例ICU患者進(jìn)行氯己定全身擦浴后，鮑曼不動(dòng)桿菌清除率達(dá)到80%，擦浴2d后其定植率下降至0，100例鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染率下降了4%。

機(jī)械性通氣并發(fā)癥最嚴(yán)重的是VAP，由于嚴(yán)重多發(fā)傷患者在ICU中監(jiān)視時(shí)需要進(jìn)行氣管插管，在插管后口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，容易使口腔黏膜干燥，口腔分泌物增加，為微生物繁殖提供良好條件，口腔內(nèi)的細(xì)菌可經(jīng)由插管感染肺部支氣管。安園園等［8，9］研究表明，使用氯己定對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病人進(jìn)行口腔護(hù)理，能夠顯著降低VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，有效預(yù)防ICU病人VAP的發(fā)生。因此，有效的口腔護(hù)理，可以降低口腔內(nèi)微生物的含量，從而降低防止 VAP的發(fā)生［10］。

本研究結(jié)果表明，在嚴(yán)重多發(fā)傷患者入院后4d使用氯己定擦浴，能夠有效降低VAP感染率，CRBSI和CR－UTI發(fā)生率，與傳統(tǒng)方法相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，短期內(nèi)采用氯己定擦浴對(duì)降低院內(nèi)感染率效果并不明顯，臨床還需進(jìn)一步研究長(zhǎng)時(shí)間使用氯己定擦浴能否降低院內(nèi)感染率。

［1］Lopez AC.A quality improvement program combining maximal barrier precaution compliance monitoring and daily chlorhexidine gluconate baths resulting in decreased central line bloodstream infections［J］.Dimens Crit Care Nurs，2011，30（5）：293－298.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：試行［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314－320.

［3］沈偉鋒，李輝，馬岳峰，等.創(chuàng)傷患者住ICU期間發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（6）：588－592.

［4］涂春蓮，方旭晨，沈勵(lì)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房院內(nèi)感染致病菌的流行情況及其耐藥性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（18）：1843－1844，1857.

［5］陳杏綺，羅志軍，黎洪棉，等.燒傷科鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染特點(diǎn)及耐藥性分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：633－635.

［6］張望，王路喬，胡龍華.我院2006－2009年328株鮑曼不動(dòng)桿菌的分布與耐藥性 監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó) 藥房，2011，22（18）：1683－1685.

［7］Borer A，Gilad J，Porat N，et al.Impact of 4%chlorhexidine whole－body washing on multidrug－resistant Acinetobacter baumannii skincolonisation among patients in a medical intensive care unit［J］.J Hosp Infect，2007，67（2）：149－155.

［8］安園園，王暉才，馬龍，等.重癥監(jiān)護(hù)病人口腔護(hù)理使用氯己定對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（3）：263－265.

［9］池細(xì)俤，高世華，陳家龍，等.多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌隨機(jī)多態(tài)性DNA分型與院內(nèi)感染相關(guān)性研究［J］.中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2013，29（6）：609－613.

［10］趙靜.ICU預(yù)防院內(nèi)感染隔離標(biāo)識(shí)系統(tǒng)的建立與實(shí)施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（10）：886－888.