陳曉敏

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院，北京102600)

心功能不全是指由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，發(fā)展到使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時，心臟泵出的血液不能滿足全身代謝對血流的需要[1]。據(jù)統(tǒng)計目前慢性心功能不全的發(fā)病率為1.3%～5.6%，而這一比例隨著年齡增加、伴隨疾病如冠心病的出現(xiàn)而不斷增加，有極高的致殘率和致死率[2]。曲美他嗪是抗心肌缺血代謝療法中的一種重要藥物，它主要通過抑制游離脂肪酸代謝、促進(jìn)葡萄糖代謝和有氧氧化來增加心肌能量的產(chǎn)生，目前用于心絞痛、缺血性心肌病等的治療中，具有臨床療效顯著、可與其他藥物合用、不良反應(yīng)少等優(yōu)點。本研究探討了鹽酸曲美他嗪對慢性心功能不全患者心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究接受首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院科研及倫理委員會審查并監(jiān)督和證明其真實性，所有納入的患者均簽署知情同意書。選擇2011年3月—2013年3月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科接受治療的慢性心功能不全患者84例，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)慢性心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男48例，女36例;NYHAⅡ級39例，Ⅲ級45例，為保證指南推薦的基礎(chǔ)治療，故未入選NYHAⅣ級的患者。將84例患者隨機(jī)分為研究組和對照組各42例，2組基礎(chǔ)資料均衡，有可比性，見表1。

1.2 研究方法 對照組給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、醛固酮受體拮抗劑以及適量的β受體阻滯劑，用藥6個月。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上，給予鹽酸曲美他嗪20 mg口服，3次/d，連用6個月。

1.3 觀察指標(biāo) 所有入選患者6個月后進(jìn)行超聲心動圖檢查，指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室后壁厚度(LVPET)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 心功能NYHA分級改善1級為有效，心功能NYHA分級改善2級及以上為顯效，心功能無明顯改善和/或出現(xiàn)惡化為無效。

表1 2組基本臨床資料比較

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間因素比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組超聲心動圖檢查結(jié)果比較 6個月后 2組心功能均明顯改善(P均＜0.05)，且研究組LVEDD下降顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 2組心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 2組心功能指標(biāo)比較(±s)

注:①與本組治療前比較，P ＜0.05;②與研究組比較，P ＜0.05。

組別 n 時間LVEDD/mmLVESD/mmLVPET/mmLVEF/%對照組 42治療前治療后61.57±10.3560.43±10.72①②47.73±9.4942.16±9.58①②63.97±6.7860.36±6.73①②42.06±15.0148.94±13.03①②研究組 42治療前治療后61.65±10.6857.18±9.13①47.42±9.3344.08±10.11①64.89±6.5062.14±7.21①41.86±14.9949.14±12.47①

2.2 2組療效比較 2組總有效率比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng) 對照組發(fā)生自發(fā)性氣胸1例，急性缺血性腦血管病1例，急性單純性闌尾炎1例，均與試驗用藥無關(guān)。研究組無任何不良事件發(fā)生。

表3 2組隨訪6個月后療效比較 例(%)

3 討論

心力衰竭是常見病癥，是由于心肌缺氧缺血引起心肌細(xì)胞ATP合成降低，導(dǎo)致心肌收縮力減弱、順應(yīng)性降低的綜合征。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的終末期表現(xiàn)，也是最主要的死亡原因，必須采取綜合治療措施，以提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重，降低病死率。在慢性心力衰竭心肌中ATP酶活性降低，心肌能量代謝利用障礙。能量代謝障礙可引起心肌壞死，收縮力下降，心室重構(gòu)。所以，在常規(guī)抗心力衰竭的同時改善心肌能量代謝能延緩或改善慢性心力衰竭病情的進(jìn)展，改善心功能。傳統(tǒng)治療藥物多通過降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠脈增加血流量來達(dá)到治療目的，由于心力衰竭多發(fā)生于中老年患者，發(fā)病時血管病變多較嚴(yán)重，傳統(tǒng)治療方案效果不佳。慢性心功能不全是心肌細(xì)胞能量代謝異常所致，心肌細(xì)胞能量代謝異常同時會加重心力衰竭等心臟疾病。目前對慢性心功能不全的治療原則是延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善心肌細(xì)胞的能量代謝和心肌的收縮、舒張功能。

臨床治療慢性心功能不全常用藥物為ACEI、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑以及β受體阻滯劑。其中β受體阻滯劑為近年來主張運(yùn)用的藥物，因為β受體阻滯劑具有負(fù)性肌力的作用而在以前被禁用?，F(xiàn)代研究證實，β受體阻滯劑可降低慢性心力衰竭患者死亡危險和病死率，其作用機(jī)制可能為上調(diào)β受體信號傳導(dǎo)通路，延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重夠，改善心肌細(xì)胞的收縮、舒張功能等[3]。但因其負(fù)性肌力作用，所以在運(yùn)用前應(yīng)排除患者具有Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳到阻滯。有研究表明，應(yīng)用利尿劑治療慢性心力衰竭是目前無可替代的措施[4]。合理的利尿劑運(yùn)用能有效減輕心臟的容量負(fù)荷，對心肌細(xì)胞的重塑有一定的防治作用。

曲美他嗪是新型的3－KAT抑制劑，可以通過完善線粒體能量代謝來改善心肌功能，并有對抗腎上腺素、加壓素的作用[5]?？稍诓挥绊懶募⊙┑那闆r下，促進(jìn)心肌葡萄糖代謝，增加冠脈血流量，增加葡萄糖氧化，降低脂肪酸氧化，從而提高心臟代謝能力[6]。另外，曲美他嗪還可維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少氧自由基和內(nèi)皮素的釋放，降低心臟負(fù)荷，緩解缺氧對心肌細(xì)胞的損傷，藥效時間較長[7]。鹽酸曲美他嗪通過改變細(xì)胞在缺氧缺血情況下的能量代謝方式，增加葡萄糖的有氧氧化，使能量代謝在缺血狀態(tài)下從游離脂肪酸的氧化轉(zhuǎn)移到葡萄糖的有氧氧化[8]，從而保存缺血細(xì)胞內(nèi)的能量代謝，在細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的同時，確保鈉鉀泵的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣和鈉的堆積，從而減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒[9]。此外，曲美他嗪還能減少氧自由基和內(nèi)皮素的釋放，限制氧自由基造成的細(xì)胞溶解和內(nèi)膜損傷，減少心肌細(xì)胞凋亡及壞死，還能促進(jìn)缺血心肌側(cè)支循環(huán)的建立，增加心肌細(xì)胞血液及氧的供應(yīng)[10]。最新的一項Meta分析顯示，聯(lián)合曲美他嗪治療慢性心力衰竭可以使患者LVEF提升、總運(yùn)動時間延長、心源性住院率減低、NYHA心功能分級改善、心室重構(gòu)延緩及血清BNP降低[11]。除此之外，曲美他嗪可以減輕心肌細(xì)胞內(nèi)酸中毒，它通過增加心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)，來減輕心肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子和鈣離子濃度，最終改善心肌收縮功能。加之曲美他嗪能改善能量代謝，從而發(fā)揮器官保護(hù)功能。所以，本研究中觀察組聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪能使患者的心肺功能進(jìn)一步得到提升。

總體分析，ACEI能抑制交感神經(jīng)的興奮性，抑制緩激肽的降解從而延緩心肌重塑。利尿劑能通過排水排鈉作用有效減輕心臟的容量負(fù)荷，緩解心臟心肌細(xì)胞的進(jìn)一步耗能損傷。β受體阻滯劑能有效拮抗交感神經(jīng)的激活，減輕心肌耗氧量，因此其預(yù)防心肌重塑的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)利于負(fù)性肌力作用。上述常規(guī)藥物均從阻滯神經(jīng)興奮及減輕心臟做功方面進(jìn)行治療，而鹽酸曲美他嗪對心肌細(xì)胞能量代謝有著重要的改善作用，從本質(zhì)上緩解慢性心功能不全患者的心臟損傷，改善心肌細(xì)胞功能。因此常規(guī)治療聯(lián)合鹽酸曲美他嗪能更有效地改善慢性心功能不全患者的心功能及預(yù)后，從而改善慢性心功能不全患者的生活質(zhì)量。

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