汪建英++++++朱克毅++++++徐雁

[摘要] 目的 探討術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道腫瘤患者營養(yǎng)免疫和腸功能的影響。方法 回顧性分析在我院診治的胃腸腫瘤經(jīng)手術(shù)治療的50例患者的臨床資料，其中術(shù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)者20例，采用腸外營養(yǎng)者30例，比較兩組患者在術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)指標以及術(shù)前和術(shù)后第7天外周血管T細胞亞群變化，腸黏膜通透性采用術(shù)前、術(shù)后5d、術(shù)后9d尿乳果糖/甘露醇比值評價，并比較兩組患者肛門排氣時間以評價腸功能恢復情況。 結(jié)果 術(shù)后第5天和術(shù)后第9天兩組前白蛋白和纖維連接蛋白有顯著差異（P <0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)組在術(shù)后第7天細胞免疫相關指標已經(jīng)恢復到術(shù)前水平，而腸外營養(yǎng)組還顯著低于術(shù)前水平。術(shù)后第5天和第9天腸內(nèi)營養(yǎng)組患者腸道黏膜通透性顯著低于腸外組（P <0.05），而腸內(nèi)營養(yǎng)組患者腸道排氣時間顯著早于腸外營養(yǎng)患者（P <0.05）。 結(jié)論 胃腸道腫瘤患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進營養(yǎng)不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。

[關鍵詞] 胃腸道腫瘤；腸內(nèi)營養(yǎng)；免疫功能；腸功能

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）09-0015-03

胃腸道腫瘤是臨床上的常見病，患者因為腫瘤的影響而多存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫能力下降[1]。手術(shù)治療仍然是根治胃腸道腫瘤的主要方法之一，而手術(shù)本身也會降低患者的免疫功能，術(shù)后的禁食會進一步加重營養(yǎng)不良，甚至導致腸黏膜水腫、萎縮，這些均會影響患者的康復和預后。術(shù)后營養(yǎng)支持是臨床上的一大難點，近年來研究顯示盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進改善患者腸功能，促進腸道功能的恢復[2]。本文主要分析影響胃腸道腫瘤患者術(shù)后經(jīng)腸外營養(yǎng)支持和腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)、免疫以及腸道功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年1月在我院進行診治的胃腸道腫瘤患者50例的臨床資料。納入標準：①胃腸道腫瘤診斷明確；②經(jīng)腹部手術(shù)治療；③ 術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。排除肝腎功能異常的患者、合并有嚴重心肺疾病的患者及嚴重代謝紊亂的患者。其中腸外營養(yǎng)組患者30例，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者20例。

1.2營養(yǎng)支持方法

腸內(nèi)營養(yǎng)患者采用能全力和艾倫多溶解液1∶1配置，根據(jù)患者情況采用鼻腸管、空腸造口管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，用腸內(nèi)營養(yǎng)控制泵控制速度。腸外營養(yǎng)患者采用復合氨基酸（18F）注射液提供氮源，脂肪由20%中長鏈脂肪乳劑提供，其中3例患者采用中心靜脈，27例患者采用外周靜脈給予營養(yǎng)支持。每天早上9：00開始，20h內(nèi)勻速輸注。第1天提供總量的1/4，術(shù)后第2天提供總需要量的1/2，術(shù)后3～9 d提供全量。腸內(nèi)營養(yǎng)組根據(jù)情況靜脈補充液量。營養(yǎng)支持共9 d。兩組均為總熱量30 kcal/（kg·d），氮量0.17 g/（kg·d），非蛋白熱量25.68 kcal/（kg·d）。

1.3檢測方法

營養(yǎng)指標：手術(shù)前1 d、術(shù)后第5天、術(shù)后第9天晨空腹抽靜脈血測血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、纖維連接蛋白。免疫指標：術(shù)前1 d和術(shù)后第7天抽取外周血管檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和免疫球蛋白。腸道黏膜通透性：于手術(shù)前1d、術(shù)后第5天、術(shù)后第9天通過檢測尿乳果糖/甘露醇比值進行評估。觀察患者腸道排氣時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組營養(yǎng)指標結(jié)果比較

術(shù)后第5天和術(shù)后第9天兩組前白蛋白和纖維連接蛋白有顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.2兩組免疫指標結(jié)果比較

腸外營養(yǎng)組術(shù)后第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于術(shù)前1 d，而CD8+、IgA顯著高于術(shù)前1d（P均<0.05）。腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后第7天IgM顯著高于術(shù)前1 d（P<0.05），余無顯著差異。見表2。

2.3兩組腸道通透性比較

腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后第5天和術(shù)后第9天腸道通透性顯著低于腸外營養(yǎng)組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后住院天數(shù)及肛門排氣時間比較

腸內(nèi)營養(yǎng)組患者住院天數(shù)顯著短于腸外營養(yǎng)患者，肛門排氣時間也顯著早于腸外營養(yǎng)組（P<0.01）。見表4。

3討論

胃腸道腫瘤是我國常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。胃腸道腫瘤的患者大多合并有不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)后早期營養(yǎng)對患者的恢復具有重要的意義。近年來越來越多的研究顯示，胃腸道結(jié)構(gòu)和功能不單純是消化吸收的器官，也是重要的免疫器官，腸內(nèi)營養(yǎng)可以使腸道黏膜直接吸收營養(yǎng)素，更有利于營養(yǎng)素的吸收和利用，更符合生理，并且費用低，也有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整。研究顯示腸內(nèi)營養(yǎng)對維護腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細菌移位等均具有積極的意義，能夠有效減少腸源性感染[3-5]。胃腸道患者多因合并營養(yǎng)吸收原因而導致營養(yǎng)不良和免疫功能下降，而手術(shù)本身也會導致分解代謝增強而免疫功能下降。術(shù)后患者需暫時禁食，隨著禁食時間的延長，會導致患者進一步出現(xiàn)低蛋白血癥，導致腸道黏膜水腫，甚至腸粘膜萎縮，不利于患者的康復[6，7]。

體重是常用的反映營養(yǎng)狀況的指標之一，因為是最容易獲得的指標。白蛋白也是臨床常見的評價營養(yǎng)不良的指標之一，但是其周轉(zhuǎn)率慢，短時間內(nèi)變化不會太明顯，因此在本次研究中，兩組術(shù)前術(shù)后體重和白蛋白變化并不明顯。在本次研究中，轉(zhuǎn)鐵蛋白在術(shù)前和術(shù)后變化也不明顯，原因可能是因為轉(zhuǎn)鐵蛋白受體內(nèi)鐵的狀況影響比較大。前白蛋白和纖維連接蛋白具有周轉(zhuǎn)率快的優(yōu)點，并且主要在血管內(nèi)，是較好的評價營養(yǎng)狀況的指標[8，9]。在本次研究中也顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組在術(shù)后第5天和術(shù)后第9天，前白蛋白和纖維連接蛋白顯著升高，并且顯著高于腸外營養(yǎng)患者，說明腸內(nèi)營養(yǎng)能夠迅速改善患者的營養(yǎng)狀況。

手術(shù)創(chuàng)傷會影響到患者的免疫功能，一般術(shù)后患者出現(xiàn)細胞免疫功能下降大約持續(xù)2～4周，主要表現(xiàn)為功能性T淋巴細胞數(shù)量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴細胞增多[10]。細胞免疫功能的下降，除了會導致感染等并發(fā)癥外，還會導致體內(nèi)殘留的腫瘤細胞在這個過程中迅速增殖，為復發(fā)埋下隱患[11，12]。因此術(shù)后盡快恢復患者的免疫功能具有重要的臨床意義。在本次研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)患者在術(shù)后第7天細胞免疫指標已經(jīng)基本恢復到了術(shù)前的水平，而腸外營養(yǎng)組則明顯較低。IgM是初次體液免疫反應早期階段產(chǎn)生的抗體，對于消化道黏膜來說，分泌型IgA的作用更重要[13]。

腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究顯示谷氨酸的補充有利于改善腸道黏膜的通透性，維護腸道黏膜的屏障功能，還能增強腸道的免疫功能作用，減少細菌移位，預防腸源性的感染。精氨酸可以促進自然殺傷細胞的活性，調(diào)節(jié)巨噬細胞和T淋巴細胞分泌細胞因子，促進細胞免疫功能的恢復。ω-3脂肪酸減少炎性介質(zhì)PGE2的產(chǎn)生，抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)細胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇經(jīng)口服后主要通過尿液排出，尿中的排出量可以間接反映腸黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比較大，主要通過腸黏膜的細胞間緊密連接吸收，也是細菌毒素進入腸黏膜的途徑，而甘露醇分子量小，主要通過腸黏膜水溶性微孔吸收。當腸黏膜萎縮、屏障功能受損時，細胞間隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收變化不大，因此計算兩者的比值能夠間接反映腸道黏膜的通透性。在本次研究中，術(shù)后第5天和第9天，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者比值顯著低于腸外營養(yǎng)組的患者，說明腸外營養(yǎng)組患者腸黏膜損害嚴重，而腸內(nèi)營養(yǎng)能更快促進腸黏膜屏障功能的恢復。術(shù)后肛門排氣時間是評價術(shù)后腸道功能恢復情況的常用指標。在本次研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后排氣時間顯著短于腸外營養(yǎng)的患者，說明腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進術(shù)后腸道功能的恢復。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進營養(yǎng)不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。因此在臨床工作中，應根據(jù)情況，盡早對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

[參考文獻]

[1] 劉建中，張金生，蘭濤，等. 術(shù)后腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持在營養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者中的應用研究[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（24）： 1-3.

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（收稿日期：2013-11-21）

手術(shù)創(chuàng)傷會影響到患者的免疫功能，一般術(shù)后患者出現(xiàn)細胞免疫功能下降大約持續(xù)2～4周，主要表現(xiàn)為功能性T淋巴細胞數(shù)量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴細胞增多[10]。細胞免疫功能的下降，除了會導致感染等并發(fā)癥外，還會導致體內(nèi)殘留的腫瘤細胞在這個過程中迅速增殖，為復發(fā)埋下隱患[11，12]。因此術(shù)后盡快恢復患者的免疫功能具有重要的臨床意義。在本次研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)患者在術(shù)后第7天細胞免疫指標已經(jīng)基本恢復到了術(shù)前的水平，而腸外營養(yǎng)組則明顯較低。IgM是初次體液免疫反應早期階段產(chǎn)生的抗體，對于消化道黏膜來說，分泌型IgA的作用更重要[13]。

腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究顯示谷氨酸的補充有利于改善腸道黏膜的通透性，維護腸道黏膜的屏障功能，還能增強腸道的免疫功能作用，減少細菌移位，預防腸源性的感染。精氨酸可以促進自然殺傷細胞的活性，調(diào)節(jié)巨噬細胞和T淋巴細胞分泌細胞因子，促進細胞免疫功能的恢復。ω-3脂肪酸減少炎性介質(zhì)PGE2的產(chǎn)生，抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)細胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇經(jīng)口服后主要通過尿液排出，尿中的排出量可以間接反映腸黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比較大，主要通過腸黏膜的細胞間緊密連接吸收，也是細菌毒素進入腸黏膜的途徑，而甘露醇分子量小，主要通過腸黏膜水溶性微孔吸收。當腸黏膜萎縮、屏障功能受損時，細胞間隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收變化不大，因此計算兩者的比值能夠間接反映腸道黏膜的通透性。在本次研究中，術(shù)后第5天和第9天，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者比值顯著低于腸外營養(yǎng)組的患者，說明腸外營養(yǎng)組患者腸黏膜損害嚴重，而腸內(nèi)營養(yǎng)能更快促進腸黏膜屏障功能的恢復。術(shù)后肛門排氣時間是評價術(shù)后腸道功能恢復情況的常用指標。在本次研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后排氣時間顯著短于腸外營養(yǎng)的患者，說明腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進術(shù)后腸道功能的恢復。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進營養(yǎng)不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。因此在臨床工作中，應根據(jù)情況，盡早對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

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[12] 謝壽梅，謝曉勇. 食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及護理進展[J]. 中國癌癥防治雜志，2013，5（3）： 284-286.

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[15] 眭玉霞，黃旭慧，莊捷. 重癥監(jiān)護病房口服藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)劑相互作用調(diào)查分析[J]. 中國藥房，2013，24（38）： 3580-3582.

（收稿日期：2013-11-21）

手術(shù)創(chuàng)傷會影響到患者的免疫功能，一般術(shù)后患者出現(xiàn)細胞免疫功能下降大約持續(xù)2～4周，主要表現(xiàn)為功能性T淋巴細胞數(shù)量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴細胞增多[10]。細胞免疫功能的下降，除了會導致感染等并發(fā)癥外，還會導致體內(nèi)殘留的腫瘤細胞在這個過程中迅速增殖，為復發(fā)埋下隱患[11，12]。因此術(shù)后盡快恢復患者的免疫功能具有重要的臨床意義。在本次研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)患者在術(shù)后第7天細胞免疫指標已經(jīng)基本恢復到了術(shù)前的水平，而腸外營養(yǎng)組則明顯較低。IgM是初次體液免疫反應早期階段產(chǎn)生的抗體，對于消化道黏膜來說，分泌型IgA的作用更重要[13]。

腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究顯示谷氨酸的補充有利于改善腸道黏膜的通透性，維護腸道黏膜的屏障功能，還能增強腸道的免疫功能作用，減少細菌移位，預防腸源性的感染。精氨酸可以促進自然殺傷細胞的活性，調(diào)節(jié)巨噬細胞和T淋巴細胞分泌細胞因子，促進細胞免疫功能的恢復。ω-3脂肪酸減少炎性介質(zhì)PGE2的產(chǎn)生，抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)細胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇經(jīng)口服后主要通過尿液排出，尿中的排出量可以間接反映腸黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比較大，主要通過腸黏膜的細胞間緊密連接吸收，也是細菌毒素進入腸黏膜的途徑，而甘露醇分子量小，主要通過腸黏膜水溶性微孔吸收。當腸黏膜萎縮、屏障功能受損時，細胞間隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收變化不大，因此計算兩者的比值能夠間接反映腸道黏膜的通透性。在本次研究中，術(shù)后第5天和第9天，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者比值顯著低于腸外營養(yǎng)組的患者，說明腸外營養(yǎng)組患者腸黏膜損害嚴重，而腸內(nèi)營養(yǎng)能更快促進腸黏膜屏障功能的恢復。術(shù)后肛門排氣時間是評價術(shù)后腸道功能恢復情況的常用指標。在本次研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后排氣時間顯著短于腸外營養(yǎng)的患者，說明腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進術(shù)后腸道功能的恢復。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進營養(yǎng)不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。因此在臨床工作中，應根據(jù)情況，盡早對患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

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（收稿日期：2013-11-21）