許小兵 郭美霞 金鑫鑫 章如松 俞波 王彬 李敏利 吳曉尉 張曉華

黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)對(duì)大腸息肉病理類型的預(yù)判價(jià)值

許小兵 郭美霞 金鑫鑫 章如松 俞波 王彬 李敏利 吳曉尉 張曉華

目的在高清非放大結(jié)腸鏡下觀察大腸息肉表面形態(tài)特點(diǎn)，與病理組織學(xué)診斷進(jìn)行對(duì)照研究，評(píng)價(jià)息肉黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)對(duì)大腸息肉病理類型的預(yù)判能力。方法對(duì)142例結(jié)直腸息肉患者330枚息肉樣病變進(jìn)行高清結(jié)腸鏡檢查并觀察黏膜腺管開口形態(tài)，采用窄波帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）觀察黏膜表面血管形態(tài)（capillary pattern，CP），與息肉病理結(jié)果對(duì)照判定其敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。結(jié)果高清非放大結(jié)腸鏡下聯(lián)合黏膜腺管開口形態(tài)及黏膜表面血管形態(tài)判定息肉表面形態(tài)特點(diǎn)對(duì)鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的敏感性為88.2%，特異性為83.6%，陽性預(yù)測(cè)值為95.5%，陰性預(yù)測(cè)值為64.4%，準(zhǔn)確度為87.3%，陽性相似比為5.4，陰性相似比為0.1。結(jié)論高清非放大結(jié)腸鏡下貼近觀察結(jié)合NBI顯像觀察息肉表面形態(tài)對(duì)于鑒別大腸息肉是否為腫瘤性有重要價(jià)值，與病理診斷有較好的符合率，有助于決定進(jìn)一步治療及隨訪方案。

大腸息肉；診斷；黏膜表面血管形態(tài)；窄波帶成像技術(shù)

大腸息肉是老年人群常見疾?。?］，內(nèi)鏡下預(yù)判息肉是否為腫瘤性對(duì)于采取合理的治療及隨訪方案具有重要臨床意義［2］，對(duì)于可能進(jìn)展為惡性息肉的腫瘤性息肉，需積極行內(nèi)鏡下切除等治療。一般情況下，需要病理診斷明確后再行內(nèi)鏡下切除，往往需要重復(fù)內(nèi)鏡操作，大大增加了老年病人的痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。已有研究采取放大內(nèi)鏡下染色或窄波帶成像（narrow band ima?ging，NBI）技術(shù)對(duì)大腸息肉表面形態(tài)特點(diǎn)進(jìn)行觀察，在鑒別結(jié)腸隆起性病變?yōu)槟[瘤或非腫瘤方面具有與病理學(xué)相近的診斷能力［3］，可以在首次內(nèi)鏡檢查時(shí)即決定適當(dāng)治療及隨訪方案；但上述診斷方法費(fèi)時(shí)并需要特殊的檢查設(shè)備，限制其臨床應(yīng)用尤其是對(duì)老年病人的應(yīng)用。本研究采用非放大內(nèi)鏡聯(lián)合NBI技術(shù)觀察黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)，對(duì)大腸息肉樣病變是否為腫瘤性進(jìn)行預(yù)判，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2012年7月在中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查并診斷為大腸息肉病例，共142例330個(gè)病變，記錄臨床信息，留取結(jié)腸鏡檢查圖像，結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行分析。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：愿意接受結(jié)腸鏡檢查并發(fā)現(xiàn)息肉樣病變。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：家族性結(jié)腸息肉病、遺傳性非息肉性結(jié)腸癌、結(jié)直腸癌治療后、炎性腸病。

1.2 檢查方法 所有患者于術(shù)前6 h及12 h口服復(fù)方磷酸鈉鹽溶液做腸道準(zhǔn)備。采用Olympus CFH 260進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，循腔進(jìn)鏡到回盲部后退鏡，在退鏡過程中發(fā)現(xiàn)息肉樣病變后，常規(guī)模式下觀察息肉部位、形態(tài)、大小，隨即接近病變表面觀察息肉表面腺管開口類型并留取圖像，同時(shí)采用NBI模式觀察病變部位的表面血管形態(tài)特點(diǎn)并留取圖像，最后內(nèi)鏡下切除息肉獲得病變標(biāo)本行病理學(xué)檢查。結(jié)合病理診斷結(jié)果對(duì)所留圖像進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 大腸息肉黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)：根據(jù)Hiroshima分類方法［4］，觀察結(jié)腸息肉腺管開口及黏膜表面血管網(wǎng)形態(tài)特點(diǎn)，分為A型：腺管開口為點(diǎn)狀或星芒狀，黏膜血管纖細(xì)，不易觀察，考慮為非腫瘤性病變；B型：腺管開口為規(guī)則圓盤狀、管狀或腦回樣，周圍黏膜血管形態(tài)呈網(wǎng)狀或增粗考慮為良性腫瘤性病變；C型：腺管開口不規(guī)則或無腺管開口結(jié)構(gòu)，黏膜血管影加深，形態(tài)不規(guī)則、中斷、紊亂、稀疏考慮為惡性腫瘤性病變。A型息肉預(yù)判為非腫瘤性病變，B、C型病變預(yù)判為腫瘤性病變。

1.3.2 病理診斷：全部病變經(jīng)內(nèi)鏡下完整切除后，用10%的福爾馬林溶液固定，石蠟包埋、切片后行HE染色，有兩位固定病理醫(yī)師分別進(jìn)行判讀，決定病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，判定常規(guī)內(nèi)鏡結(jié)合NBI模式觀察黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)對(duì)病變性質(zhì)預(yù)判的效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值、診斷準(zhǔn)確性及陽性、陰性相似比，計(jì)算公式如下：敏感性＝真陽性數(shù)／（真陽性數(shù)＋假陰性數(shù)），特異性（%）＝真陰性數(shù)／（真陰性數(shù)＋假陽性數(shù)），陰性預(yù)測(cè)值（%）＝真陰性數(shù)／總陰性數(shù)，陽性預(yù)測(cè)值（%）＝真陽性數(shù)／總陽性數(shù)，診斷準(zhǔn)確性（%）＝（真陽性數(shù)＋真陰性數(shù)）／總例數(shù)。陽性相似比＝［真陽性／（真陽性＋假陰性）］／［假陽性／（假陽性＋真陰性］，陰性相似比＝［假陰性／（真陽性＋假陰性）／［真陰性／（假陽性＋真陰性）］。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合研究標(biāo)準(zhǔn)的142例330個(gè)病變中，男111例，女31例；年齡（60.81±14.16）歲。就診原因包括便血、腹痛、腹瀉、便秘等。息肉位于回盲部11個(gè)，升結(jié)腸34個(gè)，肝曲23個(gè)，右橫結(jié)腸20個(gè)，左橫結(jié)腸26個(gè)，脾曲11個(gè)，降結(jié)腸52個(gè)，乙狀結(jié)腸92個(gè)，直腸57個(gè)。病變直徑≤5 mm者150個(gè)，5～10 mm者109個(gè)，10～20mm者45個(gè)，＞20mm者26個(gè)。息肉大體形態(tài)有蒂（Ip）型160個(gè)，亞蒂（Isp）型108個(gè)，無蒂（Is）型62個(gè)。

2.2 病理學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果 330個(gè)病變中，非腫瘤性息肉（增生性息肉與炎性息肉）67個(gè)，腫瘤性息肉（腺瘤及腺瘤伴癌變）263個(gè)。

2.3 息肉黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)對(duì)結(jié)腸病變性質(zhì)的預(yù)判結(jié)果 見表1。病理判定為腫瘤性病變的263枚標(biāo)本中內(nèi)鏡下黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)判定為腫瘤性病變者232枚；病理判定為非腫瘤性病變的67枚標(biāo)本中，內(nèi)鏡下黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)判定為非腫瘤性病變者56枚。即根據(jù)息肉表面形態(tài)特點(diǎn)鑒別腫瘤性病變及非腫瘤性病變的敏感性為88.2%，特異性為83.6%，陽性預(yù)測(cè)值為95.5%，陰性預(yù)測(cè)值為64.4%，準(zhǔn)確度為87.3%，陽性相似比為5.4，陰性相似比為0.1。

表1 息肉黏膜表面形態(tài)及病理檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

大腸息肉樣病變病理診斷分為腫瘤性病變及非腫瘤性病變，腫瘤性病變主要包括腺瘤（管狀或絨毛狀）、鋸齒狀腺瘤，非腫瘤性病變包括炎性息肉及增生性息肉［5］。腫瘤性病變被認(rèn)為是直結(jié)腸癌癌前病變，需積極行內(nèi)鏡下切除治療并進(jìn)行密切隨訪，而非腫瘤性病變內(nèi)鏡隨訪間隔時(shí)間較長(zhǎng)；以往大腸息肉在內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)后需待病理報(bào)告才能決定治療方案，而病理學(xué)檢查費(fèi)時(shí)，且因活檢部位關(guān)系，往往出現(xiàn)假陰性結(jié)果，增加患者治療費(fèi)用，等待治療時(shí)間。對(duì)于老年病人，重復(fù)內(nèi)鏡檢查大大增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡檢查器材的發(fā)展，息肉黏膜表面結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可在內(nèi)鏡下實(shí)時(shí)觀察，即根據(jù)息肉黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)結(jié)合病變形態(tài)、質(zhì)地及變形征、抬舉征等預(yù)判息肉病理類型，從而在首次內(nèi)鏡檢查時(shí)即決定治療及隨訪方案，對(duì)于老年病人具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

已有多名學(xué)者提出內(nèi)鏡下胃腸道病變?cè)徊±眍A(yù)判的概念，如Wada等［6］、Sano等［7］采用放大染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡NBI對(duì)大腸息肉黏膜表面形態(tài)進(jìn)行觀察，與組織病理學(xué)診斷的一致性可達(dá)90%以上。但放大內(nèi)鏡需要專業(yè)設(shè)備，觀察時(shí)間長(zhǎng)，無法普及使用。國內(nèi)學(xué)者采用高清晰非放大結(jié)腸鏡結(jié)合NBI觀察黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)，預(yù)判大腸息肉病理診斷，亦有較好的敏感性及特異性［8］。本研究使用非放大結(jié)腸鏡貼近病變并結(jié)合NBI模式下觀察，并參照Hiroshima分類方法，雖無法準(zhǔn)確區(qū)分A、B、C型病變，但對(duì)于預(yù)判腫瘤性及非腫瘤性病變已有較好的敏感性及特異性。因此，在常規(guī)內(nèi)鏡檢查條件下，根據(jù)息肉黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)預(yù)先判定大腸息肉樣病變類型，結(jié)合病變形態(tài)、質(zhì)地及黏膜下注射后抬舉征等決定治療及隨訪方案具有較高的可行性。

同時(shí)，對(duì)于判定無需切除或無法切除大腸息肉進(jìn)行息肉黏膜表面形態(tài)觀察并靶向活檢，保證診治有效性。目前認(rèn)為，大腸息肉癌變時(shí)一般為區(qū)域癌變（field cancerizing）［9］，對(duì)于懷疑癌變、無法切除的息肉病例，靶向選取息肉黏膜表面形態(tài)異形明顯區(qū)域進(jìn)行活檢，可提高息肉病理診斷的陽性率，有利于患者早日取得合理治療。

需要注意的是對(duì)于鋸齒樣腺瘤或良性息肉伴鋸齒樣變，上述觀察方法存在局限性［10］，因鋸齒樣腺瘤病理特點(diǎn)為腺管開口部無明顯病變，而基底部呈擴(kuò)張、增生，因此無法從黏膜表面形態(tài)及血管網(wǎng)形態(tài)特點(diǎn)來鑒別是否為鋸齒樣腺瘤。本研究中共有4例鋸齒樣腺瘤或伴隨鋸齒樣變病例，內(nèi)鏡下均預(yù)判為良性息肉，因此，對(duì)于預(yù)判增生性息肉進(jìn)行黏膜全層活檢仍必須進(jìn)行。另外，對(duì)于黏膜下占位，如間質(zhì)瘤等［11］，黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)亦無診斷價(jià)值。

總之，對(duì)于大腸息肉樣病變采用貼近觀察及NBI顯像判定息肉黏膜表面形態(tài)特點(diǎn)對(duì)其病理診斷具有較好預(yù)判價(jià)值，尤其是對(duì)于腫瘤性息肉預(yù)判準(zhǔn)確率較高，具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 張曉華，朱人敏，楊妙芳，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療老年及老年前期胃腸道息肉的臨床研究［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25（2）：124?127.

［2］ Neri E，F(xiàn)aggioni L，Cini L，et al.Colonic polyps：inherit?ance，susceptibility，risk evaluation，and diagnostic man?agement［J］.Cancer Manag Res，2011，3：17?24.

［3］ Katagiri A，F(xiàn)u KI，Sano Y，etal.Narrow band imagingwith magnifying colonoscopy as diagnostic tool for predicting his?tology of early colorectal neoplasia［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，27（12）：1269?1274.

［4］ Oka S，Tanaka S，Takata S，et al.Clinical usefulness of narrow band imaging magnifying classification for colorectal tumors based on both surface pattern and microvessel features［J］.Dig Endosc，2011，23（Supp1）：101?105.

［5］ Rubio CA，Nesi G，Messerini L，et al.The Vienna classifi?cation applied to colorectal adenomas［J］.J Gastroenterol Hepatol，2006，21（11）：1697?1703.

［6］ Wada Y，Kashida H，Kudo SE，et al.Diagnostic accuracy of pit pattern and vascular pattern analyses in colorectal le?sions［J］.Dig Endosc，2010，22（3）：192?199.

［7］ SanoY，Horimatsu T，F(xiàn)u KI，et al.Magnifying observation ofmicro?vascular architecture of colorectal lesions using nar?row band imaging system［J］.Dig Endosc，2006，18（suppl 1）：S44?S51.

［8］ 林香春，吳靜，王滄海，等.高清晰非放大結(jié)腸鏡窄波成像模式對(duì)結(jié)腸息肉樣病變性質(zhì)的診斷［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（12）：1243?1246.

［9］ Backman V，Roy HK.Advances in biophotonics detection of field carcinogenesis for colon cancer risk stratification［J］.J Cancer，2013，4（3）：251?261.

［10］Kashida H，Ikehara N，Hamatani S，et al.Endoscopic char?acteristics of colorectal serrated lesions［J］.Hepatogastroen?terology，2011，58（109）：1163?1167.

［11］喬靜靜，張保國，陳錦飛.老年患者胃腸道間質(zhì)瘤預(yù)后因素分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012，26（3）：218?220.

Significance of endoscopicmucosal surface features in diagnosing colorectal polyps

XU Xiao?bing，GUO Mei?xia，JIN Xin?xin，WANG Bin，LIMin?li，WU Xiao?wei，ZHANG Xiao?hua．Department ofGastroenterology；ZHANG Ru?song，YU Bo．Department of Pathology，Clinical School ofNanjing，Second Military Medical University，Nanjing General Hospital ofNanjing Military Command，Nanjing 210002，China

ObjectiveTo investigatewhether themorphological features ofmucosal surface observed by high defini?tion colonoscopy without opticalmagnification could help predicting the histological type of colorectal polyps.M ethodsA total of 142 cases with 330 polyploidy lesions were inspected by high?definition colonoscopy.Themucosal pit type（pit pattern，PP）was evaluated by close observation and the mucosal vascular morphology（capillary pattern，CP）was ob?served by narrow?band imaging（NBI）.The predicted histological diagnosiswas compared with the pathological diagnosis to determine its sensitivity，specificity and accuracy.ResultsThe sensitivity，specificity，positive predictive value，nega?tive predictive value，accuracy，negative likelihood ratio and positive likelihood ratio of PP combining CP in predicting the histological type of colorectal polypswere 88.2%，83.6%，95.5%，64.4%，87.3%，5.4 and 0.1.ConclusionsThe morphological features ofmucosal surface observed by close observation combined with NBIby high?definition colonoscopy could help predicting the histological type of colorectal polyps and determining further treatment and follow?up program.

colorectal polyps；diagnosis；capillary pattern；narrow band imaging

R 574

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.009

2013?10?24）

中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金資助項(xiàng)目（2010Q005）

210002江蘇省南京市，中國人民解放軍南京軍區(qū)老年病研究中心中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部消化內(nèi)科（許小兵，郭美霞，金鑫鑫，王彬，李敏利，吳曉尉，張曉華）；病理科（章如松，俞波）

：張曉華，Email：szhxh＠sina.com