徐俊 顧小花

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前言
——我國老年期認(rèn)知障礙診治現(xiàn)狀與展望

徐俊 顧小花

徐俊 教授

早期識別老年認(rèn)知障礙特點從而積極干預(yù)，實現(xiàn)癡呆發(fā)病率的下降或推遲出現(xiàn)，是廣大醫(yī)務(wù)工作者的迫切任務(wù)。

1 阿爾茨海默?。ˋD）的研究現(xiàn)狀

AD是導(dǎo)致老年期認(rèn)知障礙最常見病因，2013年AD報告顯示3200萬患者中，我國約有700萬。張振馨等［1］對中國4地區(qū)3960萬人群進(jìn)行分層、多級、整群抽樣研究，結(jié)果顯示≥55歲患病率為2%，≥65歲為3.5%。

最新數(shù)據(jù)顯示，我國大陸老年期癡呆的人群高達(dá)900萬，而患有輕度認(rèn)知障礙的人群近3700萬。與之形成鮮明對比的是，老年期認(rèn)知障礙診治仍處于低識別率和低診治率。不到1／6城市居民能夠就診并規(guī)律用藥，而農(nóng)村地區(qū)不到1／10［2］。

近年來，AD患者的腦微出血（CMB）研究倍受重視，甚至被視為AD的特征性血管病變［3］。CMB是腦內(nèi)微小血管病變相關(guān)微量出血（滲漏）為主要特點的一種腦實質(zhì)亞臨床損害。磁共振T2加權(quán)梯度回波成像（gradient?echo magnetic resonance imaging，GRE?MRI）和更先進(jìn)的磁敏感技術(shù)（SWI）可以發(fā)現(xiàn)CMB：小的（直徑＜10 mm）、卵圓形信號減低區(qū)（順磁性），周圍無水腫。多認(rèn)為腦淀粉樣血管?。–AA）、高血壓性動脈病是CMB常見病因。CMB可見于腦內(nèi)任何部位，最常見于皮質(zhì)（CAA）及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦（高血壓）。老年和高血壓是CMB的重要危險因素，臨床研究發(fā)現(xiàn)CMB與腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦出血明顯相關(guān)，對于老年期最常見的AD患者來說，CMB在散發(fā)性CAA中發(fā)生率為16%～38%，Ballard等［4］提出90%的AD患者合并有CAA病變：嚴(yán)重的CAA導(dǎo)致CMB發(fā)生可以被MRI檢出，但輕中度CAA在MRI上可以無異常。因此，對于＞80歲老年人，尤其是存在多種血管危險因素且有認(rèn)知障礙表現(xiàn)的個體，推薦進(jìn)行SW I掃描明確CMB是否存在，有助于指導(dǎo)抗栓治療的合理用藥［5］。

2 從血管性癡呆（VaD）到血管性認(rèn)知障礙（VCI）

近10年來，VCI已經(jīng)逐漸代替了VaD，VCI指由腦血管病危險因素（如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、顯性（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ绨踪|(zhì)疏松和慢性腦缺血）引起的從輕度認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征［6］。2011年美國心臟學(xué)會／美國卒中學(xué)會（AHA／ASA）發(fā)表科學(xué)聲明，依據(jù)既往指南、個人所存檔案及專家建議，闡述了VCI的定義、神經(jīng)病理學(xué)、基礎(chǔ)研究及病理生理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、心血管危險因素的作用及治療和預(yù)防等專家共識推薦［7］，隨后中國專家共識也作出類似的表述［8］。

根據(jù)中國專家共識，VCI診斷需具備以下3個核心要素：（1）認(rèn)知損害：主訴或知情者報告有認(rèn)知損害的證據(jù)，和（或）客觀檢查證實認(rèn)知功能較以往減退。（2）血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征、影像學(xué)顯示的腦血管病證據(jù)，以上各項不一定同時具備。（3）認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系：通過詢問病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查確定認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系。并能除外其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。VCI的嚴(yán)重程度可以分為：（1）VCIND：日常能力基本正常；復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）VaD：認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。在VCI診斷成立后，?？漆t(yī)生還需進(jìn)一步做病因分類：（1）危險因素相關(guān)性VCI；（2）缺血性VCI：大血管性、小血管性及低灌注性；（3）出血性VCI；（4）其他腦血管病性；（5）腦血管病合并AD。

通過控制腦血管病的危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂等），減少腦血管病的發(fā)生，是VCI一級預(yù)防的根本途徑。有中國參加的老年人認(rèn)知功能評估研究（HYVET－Cog）和類似研究薈萃分析顯示，降壓能夠降低癡呆患病率（IA推薦）。中國是全球腦血管病發(fā)病率最高的國家，所以降低發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率是神經(jīng)科醫(yī)生非常嚴(yán)峻的任務(wù)。中國國家卒中登記（CNSR）研究數(shù)據(jù)，共納入22 216位患者，持續(xù)觀察＞1年，研究顯示，降壓治療1年使缺血性卒中復(fù)發(fā)率降低22%，死亡率降低43%，致殘率降低27%，這表明卒中后的降壓藥物的干預(yù)對于卒中患者的預(yù)后存在較大影響［9］。

此外，我們呼吁關(guān)注其他系統(tǒng)性慢性疾病，包括糖尿病、慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者的認(rèn)知損害狀況。糖尿病是VCI的主要血管性危險因素之一。對于CKD患者，不論有無記憶障礙主訴，均應(yīng)接受專業(yè)神經(jīng)心理量表評估和頭顱影像學(xué)檢查。對于神經(jīng)心理檢查提示認(rèn)知功能損傷和（或）頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腦萎縮或腦血管疾病的患者，均應(yīng)進(jìn)行長期規(guī)范的治療和隨訪觀察。

3 帕金森?。≒D）與認(rèn)知障礙研究進(jìn)展

既往PD研究側(cè)重于運動障礙的識別與管理，近年來對PD非運動（NMS）癥狀，尤其是輕度認(rèn)知障礙（PD?MCI）的關(guān)注增加。社區(qū)大樣本PD隊列研究提示有20%～30%患有PD?MCI，且隨著發(fā)病和年齡、病程進(jìn)展而增加［10］。PD患者的認(rèn)知障礙會加重患者其他非運動癥狀的發(fā)生。天壇醫(yī)院孫莉等［11］聯(lián)用多種量表，研究PD?CI患者的NMS的特點，結(jié)果表明：PD伴發(fā)認(rèn)知障礙患者NMS的個數(shù)多、發(fā)生率高；認(rèn)知障礙嚴(yán)重的PD患者精神情緒總體狀況、睡眠障礙（總體睡眠質(zhì)量和白天思睡）、自主神經(jīng)癥狀、不寧腿綜合征、焦慮及抑郁癥狀越重。

PD?MCI進(jìn)展為癡呆（PDD）風(fēng)險高，早期篩查量表的選擇凸顯重要性。MMSE在臨床上應(yīng)用廣泛，但在PD?MCI診斷敏感性低［12］。邢秋泓等［13］比較蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）和MMSE在PD患者認(rèn)知功能損害篩查中的應(yīng)用，結(jié)果表明MoCA更敏感，可作為PD患者認(rèn)知功能損害的候選篩查工具。蔡荇等［14］初步觀察了Adden?brooke改良認(rèn)知評估量表（ACE?R）對PD患者認(rèn)知功能障礙的敏感性高于MMSE，且和PD病程、Hoehn?Yahr分期及UPDRS?motor方面差異有顯著相關(guān)（P＜0.05）。ACE?R分項中注意和定向、記憶、語言流利性、語言及視空間有助PD?MCI診斷。

在已經(jīng)發(fā)表的PD?MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中，推薦了認(rèn)知組合量表，但對于MR、腦脊液等生物標(biāo)志物并沒有形成共識。影像學(xué)上VBM、DTI有助于發(fā)現(xiàn)PD額葉?紋狀體、后皮層損害，F(xiàn)DG?PET提示PD?MCI額葉和紋狀體區(qū)代謝減少，小腦蚓和齒狀核代謝相對增加［15］。＞75%的PD患者最終會進(jìn)展為PDD，影像學(xué)及CSF標(biāo)志物淀粉樣蛋白的沉積，能預(yù)測PD患者隨后伴發(fā)的認(rèn)知能力退化。Alves等［16］報道了以社區(qū)人群為基礎(chǔ)、隨訪期長達(dá)5年的研究進(jìn)一步表明，研究隊列中近20%的PD患者發(fā)生PDD的預(yù)測指標(biāo)包括MRI和CSF?Aβ：Aβ低水平PD患者的風(fēng)險高于Aβ正常水平PD患者近8倍（31%比4%）。

4 展望

我國的認(rèn)知障礙研究起步較晚，但近10年來，在諸多神經(jīng)精神科、老年科同行的共同努力下已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，從老年人群認(rèn)知障礙的流行病學(xué)、臨床診治和發(fā)病機(jī)制研究，到社區(qū)防治體系的建立都逐漸與國際水平接軌。目前影響該領(lǐng)域深入進(jìn)展的瓶頸仍然是早期識別的警惕性不足（社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)），以臨床診斷為核心的患者數(shù)據(jù)庫的缺乏（臨床研究中心），政府職能部門對老齡化健康問題認(rèn)識滯后，和社會公眾的醫(yī)學(xué)科學(xué)素養(yǎng)過于陳舊都有關(guān)系。因此，持續(xù)推動老年認(rèn)知障礙的早期篩查和規(guī)范化診治不僅僅是老年醫(yī)院或老年醫(yī)學(xué)科的職責(zé)，更應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)護(hù)工作人員的基本認(rèn)識。科學(xué)管理中年階段危險因素，才能從源頭上減少老年認(rèn)知障礙的發(fā)生。此外，積極與非醫(yī)學(xué)專業(yè)的合作交叉研究，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行前瞻性隨訪研究設(shè)計，可以更全面分析高危個體／病人特征數(shù)據(jù)和療效數(shù)據(jù)，隨訪對比多種干預(yù)措施的有效性，找到針對特定病人的最佳治療途徑。實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置，從而幫助醫(yī)療行業(yè)提高生產(chǎn)力、改進(jìn)護(hù)理水平、增強(qiáng)競爭力、加快增長和創(chuàng)新。

［1］ 張振馨，Zahner GE，Roman GC，等.中國北京，西安，上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，5（3）：156?157.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組，中國阿爾茨海默病協(xié)會（ADC）.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南：輕度認(rèn)知障礙的診斷和治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90（41）：2887?2893.

［3］ Cupino TL，Zabel MK.Alzheimer's silent partner：cerebral amyloid angi?opathy［J］.Transl Stroke Res，2014，5（3）：330?337.

［4］ Ballard C，Gauthier S，Corbett A，et al.Alzheimer's disease［J］.Lancet，2011，377（9770）：1019?1031.

［5］ 張楚楚，孫永安，程欣欣，等.磁敏感成像對腦淀粉樣血管病導(dǎo)致腦出血的診斷價值探討［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（12）：1253?1256.

［6］ Bowler JV.The concept of vascular cognitive impairment［J］.J Neurol Sci，2002，203?204：11?15.

［7］ Gorelick PB，Scuteri A，Black SE，et al.Vascular contributions to cogni?tive impairment and dementia：a statement for healthcare professionals from the american heart association／american stroke association［J］. Stroke，2011，42（9）：2672?2713.

［8］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組.血管性認(rèn)知障礙診治指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（2）：142?147.

［9］ Wang Y，Xu J，Zhao X，et al.Asso?ciation of hypertension with stroke re?currence depends on ischemic stroke subtype［J］.Stroke，2013，44（5）：1232?1237.

［10］Litvan I，Aarsland D，Adler CH，et al.MDSTask Force onmild cognitive impairment in Parkinson's disease：critical review of PD?MCI［J］.Mov Disord，2011，26（10）：1814?1824.

［11］孫莉，余舒揚，黃曦妍，等.帕金森病伴發(fā)認(rèn)知障礙患者非運動癥狀特點的研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（11）：4799?4805.

［12］孫云闖，秦斌.MoCA和MMSE在輕度認(rèn)知障礙中的應(yīng)用比較［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，17（2）：138?140.

［13］邢秋泓，孫洪吉，李秋俐，等.蒙特利爾認(rèn)知評估量表在帕金森病認(rèn)知功能損害篩查中的應(yīng)用［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（8）：792?795.

［14］蔡荇，韋存勝，顧小花，等.Ad?denbrooke改良認(rèn)知評估量表在帕金森病患者認(rèn)知障礙的價值初探［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33（10）：1422?1425.

［15］Litvan I，Goldman JG，Tr?ster AI，etal.Diagnostic criteria formild cog?nitive impairment in Parkinson's dis?ease：Movement Disorder Society Task Force guidelines［J］.Mov Dis?ord，2012，27（3）：349?356.

［16］Alves G，Lange J，Blennow K，etal. CSF Aβ42 predicts early?onset de?mentia in Parkinson disease［J］. Neurology，2014，82（20）：1784?1790.

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.07.001

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