國(guó)際糖尿病聯(lián)盟

專(zhuān)家共識(shí)

老年2型糖尿病管理全球指南

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟

16 糖尿病眼病的篩查

推薦建議1）常規(guī)

·所有老年糖尿病患者都應(yīng)該在確診時(shí)和確診之后的至少每1～2年進(jìn)行眼部檢查。這應(yīng)該是正式召回程序的一部分。

·根據(jù)可利用的資源，眼部檢查可以是通過(guò)散瞳后直接鏡檢或眼底攝像?！ぱ鄄繖z查應(yīng)該包括視力檢查和眼內(nèi)壓測(cè)量?！ぬ悄虿⊙鄄坎∽兓颊邞?yīng)該達(dá)到血糖、血壓、血脂的最優(yōu)化控制。

·專(zhuān)家轉(zhuǎn)診和緊急預(yù)約情況如下：

*同一天：突然失明；視網(wǎng)膜脫離的證據(jù)。

*一周之內(nèi)：視網(wǎng)膜前和/或玻璃體出血的證據(jù)；新血管形成或者虹膜紅變。

*1～2個(gè)月之內(nèi)：視網(wǎng)膜病變晚期（微動(dòng)脈瘤、靜脈出血、一個(gè)象限內(nèi)的視網(wǎng)膜血管異常IRMAs；原因不明的視覺(jué)敏感度惡化；黃斑水腫；原因不明的視網(wǎng)膜異物、白內(nèi)障、不能看到眼底）。

·應(yīng)向所有老年患者和/或他們的監(jiān)護(hù)人解釋眼病篩查的原因。

2）類(lèi)別1：功能獨(dú)立患者

·所有常規(guī)推薦都適用于這種類(lèi)型患者。

3）類(lèi)別2：功能依賴(lài)患者

·應(yīng)盡一切努力來(lái)保證虛弱、足不出戶和養(yǎng)老院的患者獲得適當(dāng)?shù)难鄄『Y查和治療。

*亞類(lèi)A：虛弱患者

管理的決策應(yīng)考慮患者身體狀況（見(jiàn)于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)和第12章：血壓管理）。

*亞類(lèi)B：癡呆患者

當(dāng)糖尿病患者缺乏心智能力來(lái)進(jìn)行眼底篩查時(shí)，不應(yīng)該永久或自動(dòng)將其從召回篩查計(jì)劃中刪除，除非“這樣做代表了最佳的利益決定”。

應(yīng)該考慮方便的評(píng)估選項(xiàng)，并選擇限制最少的方法。

管理決策應(yīng)考慮患者的心智能力（見(jiàn)于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)和第12章：血壓管理）。

4）類(lèi)別3：臨終關(guān)懷患者

·常規(guī)的眼科檢查通常不被批準(zhǔn)。

·已知眼部問(wèn)題的持續(xù)治療問(wèn)題應(yīng)該根據(jù)個(gè)人基礎(chǔ)狀況，在患者、醫(yī)生和監(jiān)護(hù)人討論之后決定。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是視覺(jué)喪失的主要原因。老年糖尿病患者與年輕糖尿病患者視覺(jué)喪失的風(fēng)險(xiǎn)度相同，但是視覺(jué)喪失風(fēng)險(xiǎn)取決于糖尿病持續(xù)時(shí)間（這一點(diǎn)在2型糖尿病中并不總是準(zhǔn)確的）、血糖控制、血壓控制、血脂水平、年齡、遺傳傾向和種族。如果患者影響視力的視網(wǎng)膜病變可以被及時(shí)確診，并有機(jī)會(huì)為防止視力喪失提供激光治療，那么定期監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變是有必要的。

在2型糖尿病患者診斷之時(shí)即進(jìn)行眼部疾病篩查的重要性與一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)有關(guān)，這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)指出21%～39%的患者在診斷糖尿病后不久就已經(jīng)存在有視網(wǎng)膜病變，而影響視力的占3%。

在UKPDS研究中發(fā)現(xiàn)優(yōu)化血糖和血壓控制可以降低微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。ACCORD研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制和強(qiáng)化他汀類(lèi)和非諾貝特治療脂質(zhì)代謝紊亂的聯(lián)合干預(yù)可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展速度，但是強(qiáng)化血壓控制并不可以。Steno-2研究證明了患者接受多方面的強(qiáng)化治療可以顯著降低發(fā)生視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)比0.42，95%CI 0.21-0.86）。

質(zhì)量篩查程序?qū)Υ_保及時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，并采取干預(yù)措施來(lái)防止或減少視力喪失的發(fā)生是至關(guān)重要的。

如果老年患者有良好的心理和健康的身體，那么他們應(yīng)該和其他功能上獨(dú)立的成年患者使用一樣的方法來(lái)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，除非他們選擇不進(jìn)行視網(wǎng)膜篩查，這個(gè)過(guò)程在英國(guó)稱(chēng)為“知情選擇”。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局糖尿病眼病篩查項(xiàng)目指導(dǎo)影響了有關(guān)類(lèi)別2：功能依賴(lài)患者和類(lèi)別3：臨終關(guān)懷患者的治療推薦建議。進(jìn)行篩查的工作人員應(yīng)該滿足于最大利益決策與當(dāng)?shù)貙?shí)踐法規(guī)一致。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

臨床醫(yī)生應(yīng)該明白在老年糖尿病患者中預(yù)防、篩查和早期診斷視力喪失的重要性。這將包括所開(kāi)發(fā)的所有服務(wù)和途徑都應(yīng)適應(yīng)當(dāng)?shù)氐目捎眯?，并且納入那些不太可能獲得常規(guī)護(hù)理的患者。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)和教育應(yīng)該關(guān)注于高依賴(lài)性的老年患者，這些患者可能較少接受常規(guī)眼科篩查服務(wù)。當(dāng)決定推薦治療方案時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮個(gè)體的功能狀態(tài)和眼科篩查服務(wù)的益處。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

根據(jù)一組質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)眼科篩查項(xiàng)目的執(zhí)行是必需的。包括眼科檢查證據(jù)的病例記錄是很重要的。這些將是特定眼部疾病的證據(jù)，使糖尿病合并眼病疾病患者轉(zhuǎn)診到不同科室時(shí)的醫(yī)生時(shí)可以參考。眼科篩查服務(wù)應(yīng)定期評(píng)估質(zhì)量，并且覆蓋所有合格的患者，包括那些在敬老院或者足不出戶的老年患者。

可能的指標(biāo)

17 糖尿病足部疾病

推薦建議

1）常規(guī)

·在每次日常隨訪中，臨床醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行足部視診，尋找異常受壓點(diǎn)、感染或者潰瘍的存在。

·在首次隨訪和年度審查中，檢查應(yīng)該包括動(dòng)脈搏動(dòng)（足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈）的觸診，使用10g尼龍絲和128Hz音叉或感閾測(cè)量器（潰瘍風(fēng)險(xiǎn)分界點(diǎn)＞25伏特）或非創(chuàng)傷性針刺進(jìn)行神經(jīng)病變?cè)u(píng)估。

·如果有局部缺血癥狀或體征，應(yīng)該進(jìn)行多普勒檢查測(cè)量踝肱比（ABI），＜0.9可能提示閉塞性血管疾病。

·根據(jù)基于臨床病史和體格檢查的足部評(píng)估結(jié)果將潰瘍或截肢風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行如下分類(lèi)：

*無(wú)附加風(fēng)險(xiǎn)：沒(méi)有危險(xiǎn)因素，并且沒(méi)有足部潰瘍或截肢的既往史。

*有風(fēng)險(xiǎn)：一個(gè)危險(xiǎn)因素，并且沒(méi)有足部潰瘍或截肢的既往史。

*高風(fēng)險(xiǎn)：兩個(gè)或兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或者有足部潰瘍或截肢的既往史（極高風(fēng)險(xiǎn)）。

·足部護(hù)理計(jì)劃應(yīng)該基于風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)水平進(jìn)行制定：

*無(wú)附加風(fēng)險(xiǎn)：提供足部護(hù)理教育，并且每年進(jìn)行審查。

*有風(fēng)險(xiǎn)：安排大約每6個(gè)月一次的定期審查，并且每次審查應(yīng)檢查雙足和鞋，加強(qiáng)足部護(hù)理教育。

*高風(fēng)險(xiǎn)：安排每3～6個(gè)月頻繁的審查，并且每次審查應(yīng)檢查雙足和鞋，考慮是否需要進(jìn)行血管評(píng)估或者轉(zhuǎn)診，評(píng)估和確保適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)足部護(hù)理教育的條款。

·足部潰瘍和感染患者需要以下管理：

*24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診進(jìn)行相關(guān)傷口管理——清創(chuàng)術(shù)、機(jī)械固定以緩解壓力和控制感染。

*放射性檢查排除骨髓炎、氣腫、異物和無(wú)癥狀性骨折。

*潰瘍出現(xiàn)在非典型部位時(shí)應(yīng)考慮活檢。

*控制感染（如果存在）。感染應(yīng)該分為輕度（表面有最小的蜂窩織炎）、中度（深入皮膚或者更廣泛的蜂窩織炎）或重度（伴有全身膿毒血癥）?？股氐倪x擇應(yīng)該基于感染的嚴(yán)重程度和可能的病原學(xué)診斷。

*減少負(fù)重（用拐杖行走、休息），可以用石膏、助步器、矯形鞋和矯形術(shù)等來(lái)進(jìn)行機(jī)械性減負(fù)。

*調(diào)查和治療血管功能不全。

*優(yōu)化血糖控制。

*潰瘍愈合后復(fù)發(fā)預(yù)防的個(gè)性化討論，包括專(zhuān)門(mén)鞋襪和矯形護(hù)理（如鞋墊）。

·血運(yùn)重建的問(wèn)題應(yīng)該被考慮：

*持續(xù)性缺血性疼痛患者考慮大截肢時(shí)。

*因?yàn)橥庵軇?dòng)脈疾病（PAD）而使傷口愈合的可能性很小時(shí)。

*缺血性糖尿病足合并感染時(shí)

·除非以下情況，否則不應(yīng)考慮截肢：

*培訓(xùn)過(guò)的醫(yī)療人員進(jìn)行了詳細(xì)的血管評(píng)估。

*缺血性疼痛不能通過(guò)鎮(zhèn)痛或血運(yùn)重建緩解。

*危及生命的足部感染不能通過(guò)其他治療措施治療。

*未治愈的潰瘍伴隨有比截肢后的創(chuàng)傷更大的疾病負(fù)擔(dān)。

·足部護(hù)理教育應(yīng)該根據(jù)發(fā)生潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)提供給糖尿病患者、家屬和看護(hù)人。

·糖尿病患者、家屬和看護(hù)人應(yīng)該學(xué)會(huì)每天脫掉鞋和襪子檢查足病情況。

·應(yīng)建議有足部感覺(jué)喪失、足部潰瘍史和足部畸形的患者適當(dāng)?shù)腻憻?，但要注意避免過(guò)度負(fù)重鍛煉。

2）類(lèi)別1：功能獨(dú)立患者

·所有常規(guī)推薦都適用于這種類(lèi)型患者。

3）類(lèi)別2：功能依賴(lài)患者

·定期足部檢查對(duì)于那些自我保健能力有限的患者更為重要。

·確保家庭和看護(hù)人接受強(qiáng)化足部護(hù)理教育。

亞類(lèi)A：虛弱患者

*治療重點(diǎn)是維持下肢功能和減輕痛苦。

*根據(jù)可能的臨床益處可以考慮外科措施，需要充分的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備和合適的術(shù)后康復(fù)方案準(zhǔn)備。

亞類(lèi)B：癡呆患者

*足部護(hù)理需要更多地依賴(lài)看護(hù)人。

4）類(lèi)別3：臨終關(guān)懷患者

·足部護(hù)理依然是管理的一個(gè)重要方面，強(qiáng)調(diào)對(duì)壓力相關(guān)問(wèn)題的預(yù)防和急性足部問(wèn)題的關(guān)注。

·看護(hù)人應(yīng)該接受足部護(hù)理教育。

·調(diào)查和侵入性干預(yù)的閾值應(yīng)該要高。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病足部潰瘍、下肢的PAD和截肢在老年糖尿病患者中比年輕患者更常見(jiàn)。這些損害了機(jī)體功能和生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)防和管理糖尿病足的干預(yù)措施可以維持社會(huì)和生理功能。抗生素的使用、血運(yùn)重建和截肢對(duì)于老年患者風(fēng)險(xiǎn)更大，并可能有各種生理和心理后遺癥。個(gè)體化治療方案的選擇應(yīng)該旨在增加效益水平并減少損害。

基于廣泛可用的綜合數(shù)據(jù)，由于糖尿病足部護(hù)理可潛在地改善健康和減少醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)一般患者的糖尿病足部護(hù)理的推薦已經(jīng)寫(xiě)入最近的IDF和其他官方指南上。

足部護(hù)理的基礎(chǔ)是對(duì)有發(fā)生糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的患者正式的定期檢查，對(duì)可能有風(fēng)險(xiǎn)的患者更加頻繁的定期審查，和對(duì)已經(jīng)發(fā)生足部潰瘍和感染的患者的強(qiáng)化管理治療。足部問(wèn)題的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括足部潰瘍或截肢史、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)芗膊『妥悴炕?。風(fēng)險(xiǎn)可以根據(jù)是否存在危險(xiǎn)因素進(jìn)行分類(lèi)，風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)方案在指南中基本類(lèi)似。雖然評(píng)估方法在復(fù)雜性方面不同，但是在常規(guī)初級(jí)保健中準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)可以通過(guò)簡(jiǎn)單可用的程序?qū)崿F(xiàn)。

老年糖尿病患者的足部評(píng)估可能造成有關(guān)生理和心理功能限制的附加問(wèn)題。PAD的患病率很高（＞60%）。但是老年糖尿病患者發(fā)生血管疾病的評(píng)估可能很困難。踝部壓力正常而腳趾壓力顯著降低的情況并不少見(jiàn)。因此，當(dāng)有臨床癥狀表現(xiàn)時(shí)，測(cè)量腳趾壓力是很重要的。動(dòng)脈波形以及節(jié)段型壓力有助于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄區(qū)域。對(duì)所有足部潰瘍患者進(jìn)行診斷和確定PAD的程度需要詳細(xì)的工作。當(dāng)確定灌注不足時(shí)，血運(yùn)重建（血管內(nèi)或旁路）問(wèn)題應(yīng)該在所有門(mén)診患者中考慮。血運(yùn)重建問(wèn)題應(yīng)該考慮造影劑腎病的可能影響、術(shù)前醫(yī)院內(nèi)并發(fā)癥、多手術(shù)和/或在功能狀態(tài)上延長(zhǎng)住院的情況和在高齡患者中血運(yùn)重建手術(shù)后的死亡率。

對(duì)功能和認(rèn)知完好的老年患者，推薦使用為年輕患者開(kāi)發(fā)的目標(biāo)來(lái)接受糖尿病治療以達(dá)到有意義的生存期望值。正如當(dāng)前指南所推薦的，有效的管理可以延緩足部截肢的發(fā)生。沒(méi)有證據(jù)表明正式的定期審查、足部護(hù)理教育、風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)、穿鞋規(guī)定和多學(xué)科的足部護(hù)理團(tuán)隊(duì)的方法在年輕和老年患者中的效益有顯著不同。

糖尿病足部感染治療的抗生素的選擇（包括種類(lèi)、劑量和治療持續(xù)時(shí)間）應(yīng)該在充分考慮抗生素在老年患者的副作用和有效性后決定。

很多研究表明在老年患者中虛弱患者與手術(shù)后的消極結(jié)果有關(guān)。非常虛弱的患者可能不能耐受血管內(nèi)、旁路血運(yùn)重建或者截肢手術(shù)。而且，如果使用個(gè)體定制方法，嚴(yán)重的下肢缺血患者可以受益于非手術(shù)治療。

糖尿病足的護(hù)理和傷口愈合是癡呆患者的主要問(wèn)題，因?yàn)樗麄儫o(wú)法遵守治療項(xiàng)目，并用傷腳進(jìn)行頻繁的散步或漫步。對(duì)癡呆患者的教育往往是不可行的。足部護(hù)理教育應(yīng)該關(guān)注于看護(hù)人來(lái)提高癡呆患者的生活治療并減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)。

穿治療鞋的重要性已在之前證明了。一項(xiàng)研究表明穿治療鞋患者的潰瘍復(fù)發(fā)率僅為17%時(shí)，而那些穿普通鞋的患者復(fù)發(fā)率高達(dá)83%。

糖尿病足的護(hù)理，在UK糖尿病指南中，并不適用于那些臨終關(guān)懷的糖尿病患者。侵入性治療，如血運(yùn)重建和截肢術(shù)并不推薦給臨終關(guān)懷患者。如果血運(yùn)重建和截肢術(shù)并不被考慮時(shí)，血運(yùn)不足的評(píng)價(jià)是沒(méi)有必要的。教育項(xiàng)目在減少截肢術(shù)發(fā)生的有效性已經(jīng)被詳細(xì)的記錄。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

定期足部評(píng)估應(yīng)該得到本地政策的支持，并且作為老年糖尿病患者的綜合醫(yī)療的一個(gè)重要組成部分。多學(xué)科治療由健康專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)支持，并且社會(huì)保健專(zhuān)家是對(duì)老年患者糖尿病足成功管理的核心。團(tuán)隊(duì)方案對(duì)于成功減少截肢發(fā)生的作用已經(jīng)被詳細(xì)記錄。即使有最好的護(hù)理，截肢可能仍是必需的，在這種情況下，需要有熟練的康復(fù)團(tuán)隊(duì)參與。

對(duì)健康護(hù)理專(zhuān)家、糖尿病患者和看護(hù)人的教育是預(yù)防和管理糖尿病相關(guān)足部問(wèn)題不可或缺的組成部分。打印糖尿病足部護(hù)理說(shuō)明是必要的。足部護(hù)理指令應(yīng)該被糖尿病患者（和看護(hù)人）定期審查。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

糖尿病足部護(hù)理的質(zhì)量通過(guò)每年足部潰瘍的發(fā)病率、因足部疾病的住院率、在一定時(shí)間內(nèi)足病潰瘍的愈合速度、血運(yùn)重建、在不同水平的下肢截肢和在一定時(shí)間內(nèi)血運(yùn)重建或截肢后的死亡率來(lái)評(píng)價(jià)。

可能的指標(biāo)

18 糖尿病神經(jīng)病變

推薦建議

1）常規(guī)

·老年糖尿病患者應(yīng)在首次隨訪中接受周?chē)窠?jīng)病變的檢查，并且作為每年審查的一部分，使用10g尼龍絲或128Hz音叉、感閾測(cè)量器（潰瘍風(fēng)險(xiǎn)分界點(diǎn)＞25伏特）或非創(chuàng)傷性針刺進(jìn)行。

·老年周?chē)窠?jīng)病變患者的管理包括：

*優(yōu)化血糖控制（見(jiàn)于第11章：血糖控制的管理和目標(biāo)）。

*定期足部護(hù)理（見(jiàn)于第17章：糖尿病足）。

*緩解疼痛（如果存在）。

? 》排除其他原因的四肢疼痛。

? 》對(duì)不同治療方法使用的系統(tǒng)性、階梯式方案應(yīng)考慮其安全性、可耐受性、謹(jǐn)慎的劑量滴定、治療依從性和副反應(yīng)。

? 》治療選項(xiàng)包括抗抑郁藥（如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛--這些藥物可能影響患者的穩(wěn)定性、平衡性并導(dǎo)致認(rèn)知障礙）、止痛藥（當(dāng)?shù)睾?jiǎn)單的麻醉藥）、抗驚厥藥物（如普瑞巴林、丙戊酸鈉）、辣椒素乳膏、利多卡因貼片、硝酸異山梨酯局部噴霧劑和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。

》作為緩解疼痛的多種治療方法的一部分，如果不存在使用禁忌癥，非甾體類(lèi)抗炎藥物對(duì)繼發(fā)于長(zhǎng)期神經(jīng)病變的骨骼肌肉和關(guān)節(jié)異常引起的疼痛管理有效。

·如果有臨床表現(xiàn)可考慮胃輕癱的存在：

*胃輕癱的確診需要胃排空顯像測(cè)量。

*管理包括優(yōu)化血糖控制、維持充足的水和營(yíng)養(yǎng)（少量的低脂/低纖維飲食）、促胃腸蠕動(dòng)藥物治療（胃復(fù)安、嗎丁啉）或者紅霉素治療癥狀性胃輕癱。

·在存在尿潴留和尿失禁時(shí)考慮神經(jīng)性膀胱功能障礙的存在：

*確診需要對(duì)膀胱排空的客觀評(píng)估，使用超聲檢查作為尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估的一部分。

*組織一個(gè)個(gè)性化的管理計(jì)劃以減少尿失禁的發(fā)生。

*由于弛緩的膀胱可能需要間歇性導(dǎo)尿管插入術(shù)。

·如果有臨床癥狀表現(xiàn)考慮存在心血管自主神經(jīng)病變（CAN）：

*心血管自主神經(jīng)病變是通過(guò)靜息時(shí)的心動(dòng)過(guò)速和激發(fā)試驗(yàn)（平臥到站立、捏鼻鼓氣、深呼吸）的心率反應(yīng)和平臥與站立時(shí)的血壓來(lái)診斷的。

·詢問(wèn)勃起功能障礙（ED）是年度審查的一部分。

*診斷基于既往史和內(nèi)分泌條件的排除（考慮測(cè)量催乳激素和睪丸激素）。

*ED的存在應(yīng)及時(shí)評(píng)估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。

*治療方案包括心理咨詢、激素療法、藥物療法、機(jī)械裝置和血管手術(shù)。

*磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑在沒(méi)有禁忌癥的情況下，是常用的一線療法。

如果PDE5無(wú)效或禁忌時(shí)，可考慮推薦手術(shù)治療。

2）類(lèi)別1：功能獨(dú)立患者

·所有常規(guī)推薦都適用于這種類(lèi)型患者。

3）類(lèi)別2：功能依賴(lài)患者

亞類(lèi)A：虛弱患者

*治療方案一般要謹(jǐn)慎，根據(jù)潛在益處的預(yù)測(cè)，使用有限的評(píng)估程序和治療藥物的優(yōu)化和安全劑量治療。

亞類(lèi)B：癡呆患者

*疼痛的評(píng)估是很重要的，應(yīng)該在神經(jīng)病變患者中正式的評(píng)估。

*妥善的疼痛管理可以減輕焦慮，對(duì)那些無(wú)法解釋他們的癥狀或者要求止痛藥的癡呆患者可增加口服量。

*阿片類(lèi)藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，因?yàn)樗麄兛赡苁勾嬖谡J(rèn)知問(wèn)題的老年患者產(chǎn)生混淆。

4）類(lèi)別3：臨終關(guān)懷患者

·詳細(xì)的評(píng)估程序通常是不必要的，推薦保守治療。

·緩解疼痛仍是一個(gè)重要的考慮因素，并且藥物治療要求使用在可接受的副作用和生活質(zhì)量改善的范圍內(nèi)能最大程度地緩解疼痛的劑量。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病相關(guān)的神經(jīng)病變不僅與足部問(wèn)題有關(guān)，而且會(huì)導(dǎo)致一系列麻煩的癥狀包括疼痛/感覺(jué)異常及胃腸道、膀胱和性問(wèn)題。

只有一部分糖尿病多神經(jīng)病變患者有疼痛癥狀。疼痛一般是自限性的并且有大約一半患者疼痛發(fā)生12個(gè)月以上就消退了。通過(guò)仔細(xì)的評(píng)估考慮和排除其他原因引起的四肢疼痛是很重要的。這些最常見(jiàn)的原因有跛行、摩頓神經(jīng)瘤、夏科神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、筋膜炎、骨關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)根病。糖尿病神經(jīng)病變的管理需要治療原發(fā)疾?。ㄌ悄虿。┖蜕窠?jīng)病變本身?？紤]患者對(duì)神經(jīng)性疼痛的不同治療的安全性和耐受性是很重要的。劑量必須基于有效反應(yīng)、治療依從性和不良事件的發(fā)生進(jìn)行滴定。

對(duì)于虛弱患者和/或癡呆患者或臨終關(guān)懷患者來(lái)說(shuō)，神經(jīng)病變的醫(yī)療管理方案有很多的挑戰(zhàn)。深入調(diào)查和嚴(yán)格的血糖控制變得不再重要，而緩解疼痛和避免低血糖的發(fā)生至關(guān)重要。在癡呆患者中，這些措施可以減少焦慮和混淆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

那些與足部護(hù)理不直接相關(guān)的神經(jīng)病變?cè)谘C指南上受到了越來(lái)越多的關(guān)注。現(xiàn)在普遍認(rèn)為在中期和長(zhǎng)期治療中穩(wěn)定的血糖控制是很重要的。高血糖對(duì)疾病進(jìn)展的影響存在劑量依賴(lài)關(guān)系。在Oslo糖尿病研究中，在8年內(nèi)，HbA1c每升高1%或11mmol/mol神經(jīng)傳導(dǎo)速度就會(huì)減慢1.3m/s。排除非糖尿病引起的神經(jīng)病變是很重要的，因?yàn)檫@些原因可能占了糖尿病患者發(fā)生神經(jīng)病變的10%。治療痛性神經(jīng)病變的選擇范圍擴(kuò)大了。三環(huán)類(lèi)藥物應(yīng)該作為治療痛性神經(jīng)病變的一線藥物，雖然副作用很常見(jiàn)。不同藥物的直接對(duì)比證據(jù)依據(jù)是有限的。對(duì)抗抑郁藥物或抗驚厥藥物治療糖尿病神經(jīng)病變的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，這兩類(lèi)藥物都能有效的減少神經(jīng)病變有關(guān)的疼痛。阿片類(lèi)止痛藥（曲馬多、羥考酮）單獨(dú)或者聯(lián)合其他藥物使用，可以改善患者那些不能被其他藥物或單一治療控制的癥狀。那些有癥狀性疼痛的糖尿病多神經(jīng)病變患者，當(dāng)抗抑郁藥物或抗驚厥藥物效果不佳或者不能耐受時(shí)，口服α硫辛酸600mg/天可能有益處。神經(jīng)電刺激法可能對(duì)減輕神經(jīng)性疼痛有效，并且6周后在疼痛視覺(jué)模擬量表上疼痛有適度的改善。

自主神經(jīng)病變包括胃輕癱、尿潴留和尿失禁、ED和CAN等，臨床表現(xiàn)各種各樣。胃輕癱的癥狀可以通過(guò)飲食改變和使用促胃腸蠕動(dòng)藥（如胃復(fù)安）或紅霉素改善。雖然關(guān)于改善胃輕癱癥狀的具體飲食方案的研究有限，但是推薦低纖維和小量、多餐飲食以及更大比例的液體能量可能對(duì)一些患者有幫助。盡管對(duì)癥狀的相對(duì)低預(yù)測(cè)價(jià)值，推薦試驗(yàn)性使用4周促胃腸蠕動(dòng)藥物是合理的，而不是最開(kāi)始就通過(guò)胃排空測(cè)量進(jìn)行診斷。尿潴留和尿失禁在老年糖尿病患者中常見(jiàn)并引起不適。強(qiáng)化血糖控制可以減少尿潴留和尿失禁的發(fā)生率。ED也是糖尿病患者常見(jiàn)但又經(jīng)常被忽視的并發(fā)癥，尤其是在老年患者中。然而，ED可以大大的降低生活質(zhì)量。因此，具體詢問(wèn)應(yīng)該作為年度審查和貢獻(xiàn)因素評(píng)價(jià)的一部分。治療方案包括PDE5抑制劑和其他醫(yī)療或手術(shù)管理。PDE5抑制劑通常是無(wú)禁忌癥患者的首選治療。CAN通過(guò)靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速（＞100bmp）或者直立性血壓降低（站起時(shí)SBP下降＞20mmHg，并且沒(méi)有適當(dāng)?shù)男穆史磻?yīng)）可以被懷疑診斷。CAN與心臟事件發(fā)生率的增加有關(guān)。

合并虛弱、功能殘疾或者多種并發(fā)癥的老年患者通常被臨床試驗(yàn)排除在外，這樣會(huì)使現(xiàn)有證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中變得困難。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

應(yīng)該開(kāi)發(fā)適當(dāng)?shù)母杏X(jué)測(cè)試方案，并且可能包括使用神經(jīng)殘疾評(píng)分來(lái)正式評(píng)估。醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)該對(duì)自主神經(jīng)病變的多種臨床表現(xiàn)進(jìn)行培訓(xùn)并且了解適當(dāng)?shù)恼{(diào)查程序。所推薦的藥物應(yīng)該可以獲得。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

糖尿病神經(jīng)病變治療質(zhì)量的評(píng)估是通過(guò)系統(tǒng)地對(duì)住院患者和社區(qū)門(mén)診部患者的周?chē)窠?jīng)病變進(jìn)行定期篩查，對(duì)確定的神經(jīng)病變、神經(jīng)病變有關(guān)的足部潰瘍和相關(guān)問(wèn)題的發(fā)病率及因嚴(yán)重神經(jīng)性疼痛而住院治療的年度發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估。

可能的指標(biāo)

19 性健康和幸福感

推薦建議

1）類(lèi)別1：功能獨(dú)立患者

·每一位老年糖尿病患者當(dāng)需要時(shí)都應(yīng)該被詢問(wèn)性健康和幸福感并作為年度評(píng)估的一部分。

·在常規(guī)訪談中為老年患者討論性健康問(wèn)題提供機(jī)會(huì)。

·對(duì)于有發(fā)生性健康問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)對(duì)可能危害他們性健康和幸福感的身體、心理和社會(huì)因素進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

·護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括個(gè)體化的性健康內(nèi)容。

·老年患者合并勃起功能障礙時(shí)應(yīng)在口服PDE5抑制劑前進(jìn)行全面的心血管功能評(píng)估。

·對(duì)于那些睪酮缺乏并有癥狀的男性患者可考慮睪酮替代療法。如果沒(méi)有癥狀，睪酮替代療法無(wú)適應(yīng)癥。

·如果確定存在性健康問(wèn)題，提供或引導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)和管理。

·PLISSIT模型是討論和管理性健康問(wèn)題的有用的框架。

2）類(lèi)別2：功能依賴(lài)患者

·老年護(hù)理中應(yīng)該有教育項(xiàng)目和政策來(lái)幫助工作人員保持老年患者的性健康和幸福。

亞類(lèi)A：虛弱患者

*對(duì)于從事性行為的患者的治療原則與類(lèi)型1：功能上獨(dú)立的患者類(lèi)似。

*教育項(xiàng)目應(yīng)該包括怎樣管理那些對(duì)工作人員、其他居民進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)男则}擾或表現(xiàn)出不適當(dāng)性行為的老年患者的管理，而不僅是把它當(dāng)做“擔(dān)憂的行為”而不予理會(huì)。

亞類(lèi)B：癡呆患者

*對(duì)于從事性行為的患者的治療原則與類(lèi)型1：功能上獨(dú)立的患者類(lèi)似。

*看護(hù)人應(yīng)了解一些潛在的問(wèn)題和某些癡呆患者性抑制可能出現(xiàn)的問(wèn)題。

3）類(lèi)型3：臨終關(guān)懷患者

·醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員必須意識(shí)到這種類(lèi)型的患者可能希望與伴侶進(jìn)行良好的性活動(dòng)。

·為了促進(jìn)這一關(guān)系維護(hù)中的重要組成部分，管理癥狀并進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查是很重要的。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

老年患者經(jīng)常有性健康擔(dān)憂但他們很少討論這個(gè)問(wèn)題。性健康是一個(gè)廣泛的概念包括身體形象、自尊、浪漫、社會(huì)關(guān)系、性表達(dá)和性行為。性健康的定義不同，經(jīng)常關(guān)注于性功能障礙。然而，性健康是一個(gè)復(fù)合體，包括對(duì)性的興趣、性功能、滿意度、健康的親密關(guān)系和性自尊。性健康可使身體受益，如心血管健康、減少疼痛敏感度，并且使心理受益，如減少抑郁、總體自測(cè)生活質(zhì)量和自尊。在大型國(guó)家橫斷面調(diào)查中，Lindau和Gavrilova發(fā)現(xiàn)老年女性糖尿病患者比老年男性糖尿病患者和老年女性非糖尿病患者性活躍的比例更少。此外，老年男性糖尿病患者比老年男性非糖尿病患者合并更多ED和性高潮問(wèn)題。

老年人的性健康經(jīng)常被忽視，在養(yǎng)老院中性表達(dá)通常被當(dāng)作“問(wèn)題行為”。額葉癡呆患者可能存在性抑制。然而，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是性欲減退。咨詢是很重要的。其他因素包括癡呆患者對(duì)性行為的贊同、他們的弱點(diǎn)和由于記憶儲(chǔ)存問(wèn)題他們可能會(huì)忘記的事實(shí)都應(yīng)考慮。

性健康應(yīng)該與患有慢性疾病的每個(gè)患者討論。它在成功老化中發(fā)揮了重要作用。大多數(shù)性健康問(wèn)題是多方面的，包括身體、醫(yī)療、心理、社會(huì)和伴侶之間的關(guān)系，這些除了對(duì)合并癥和并發(fā)疾病的影響之外，還具有累積效應(yīng)。

男女性功能障礙的常見(jiàn)原因包括性欲低下、心理原因（如抑郁和焦慮）、關(guān)系問(wèn)題（包括失去伴侶）、神經(jīng)疾病（如腦血管意外尤其是在左半球）、內(nèi)分泌失調(diào)和代謝紊亂（如腎臟疾病和腫瘤）。疼痛和功能殘疾則會(huì)抑制性享受。

一些藥物也會(huì)影響性健康，例如心理治療藥物、心血管藥物（如β受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、地高辛和安妥明）、化療藥物、西咪替丁和成癮類(lèi)藥物（如尼古丁和酒精）。此外，阿片類(lèi)藥物、麻醉藥物、糖皮質(zhì)激素、抗雄激素類(lèi)藥物和免疫抑制劑都會(huì)影響性健康。低血糖和高血糖癥會(huì)影響情緒、性功能和自發(fā)性。

PLISSIT模型是一個(gè)簡(jiǎn)單的模型，該模型顯示了大多數(shù)有性問(wèn)題的患者并不需要深入治療療程。Annon使用縮寫(xiě)詞PLISSIT來(lái)解釋四種基本的性治療形式：許可（Permission，使患者討論性健康問(wèn)題時(shí)感覺(jué)舒適），限制信息（Limited Information，提供有限的相關(guān)信息），具體建議（Specific Suggestions）和強(qiáng)化治療（Intensive Therapy，通常需要安排一個(gè)訓(xùn)練有素的性顧問(wèn)）。因此，PLISSIT模型也用于決定進(jìn)行性健康管理和咨詢的知識(shí)和權(quán)限的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水平。

老年患者的性健康和幸福感可以被很多因素?fù)p害，包括陳舊觀念、年齡歧視以及醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)常在討論時(shí)感到不舒服和不積極解決這種問(wèn)題的事實(shí)，尤其是對(duì)于老年患者。老年患者常常需要重新定義他們的性關(guān)系和身體形象，例如伴侶死亡或他們進(jìn)入養(yǎng)老院時(shí)。值得注意的是，所有養(yǎng)老院都應(yīng)該有性健康政策，但實(shí)際上這么做的只有大約20%的養(yǎng)老院。

性健康可被藥物、功能和身體殘疾、認(rèn)知功能改變、低血糖和高血糖癥、自主神經(jīng)病變、CVD、未治療的疼痛、并發(fā)疾病、飲酒和抑郁影響，這些效應(yīng)可以疊加。ED在男性糖尿病患者中很常見(jiàn)。女性糖尿病患者一般是陰道干澀和性不滿足。

低血清睪酮與年齡相關(guān)的身體變化有關(guān)，并可影響生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。與睪酮減少有關(guān)的變化是漸進(jìn)的、非特異性的。老年無(wú)癥狀和低睪酮患者的睪酮替代療法有爭(zhēng)議，一般不推薦。同樣，前列腺癌患者的睪酮替代療法也是有爭(zhēng)議的；如果已開(kāi)出，應(yīng)監(jiān)控使用并且根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量，這些反應(yīng)包括監(jiān)測(cè)性功能、幸福感和血清睪酮水平。在男性2型糖尿病患者和代謝綜合征患者中，低劑量睪酮替代療法與降低血糖、HbA1c、空腹血糖和膽固醇以及改善生活質(zhì)量有關(guān)。睪酮的劑量應(yīng)個(gè)體化。

終生性功能被認(rèn)為是成功老化的主要方面，尤其是隨著“嬰兒潮”進(jìn)入晚年生活，比起前幾代，對(duì)于老齡化和性健康有了不同的看法。晚年生活的離婚和再婚年齡增加了，在老年人群中親密但非同居關(guān)系，男女同性戀關(guān)系，以及在50歲以上人群性傳播疾?。ò℉IV/AIDS，6%的女性和12%的男性被新診斷為AIDS）都增加了。美國(guó)國(guó)家社會(huì)生活、健康和衰老研究項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，年齡57～64歲的老年人有73%的人進(jìn)行性行為，這個(gè)比例與年齡18～59歲的人群相似。

許多老年人認(rèn)為性健康如同他們的生活質(zhì)量一樣重要，并且他們想與醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人士一起討論性健康問(wèn)題，但他們通常并不會(huì)這么做，因?yàn)樗麄儞?dān)心會(huì)被認(rèn)為“性在他們的年紀(jì)”是不適宜的。個(gè)體對(duì)性的不滿與配偶健康狀況差、糖尿病、疲勞、男性等因素有關(guān)。而來(lái)自令人滿意的婚姻和配偶的支持則能增強(qiáng)兩性健康。Syme等也已經(jīng)證明無(wú)能力維持兩性關(guān)系是和較高的教育、個(gè)人評(píng)估健康欠佳、糖尿病病史、前列腺癌、疲勞、性交疼痛和抑郁史獨(dú)立相關(guān)的。

在常規(guī)臨床實(shí)踐中執(zhí)行

提高這方面護(hù)理的關(guān)鍵因素應(yīng)重點(diǎn)放在以下方面：指南建議的執(zhí)行，老年護(hù)理人員接受性健康教育以及了解如何解決這些問(wèn)題，盡可能做到性健康的個(gè)體化，確保每個(gè)人都將性保健納入他們的衛(wèi)生保健計(jì)劃。

評(píng)估和臨床審查指標(biāo)

世衛(wèi)組織和相關(guān)的國(guó)際機(jī)構(gòu)為監(jiān)控生殖健康的目標(biāo)和范圍公布了17項(xiàng)全球性指標(biāo)。這些指標(biāo)按照生殖健康分為五個(gè)核心要素，其中有些與老年人有關(guān)，有些則是包含了與政治和社會(huì)有關(guān)的指標(biāo)，或是包含了服務(wù)的使用權(quán)和可用性，利用服務(wù)，預(yù)后和影響指標(biāo)。一個(gè)重要的并相關(guān)的指標(biāo)是訓(xùn)練醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員來(lái)提供性咨詢服務(wù)。

可能的指標(biāo)

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.002