紀(jì)立農(nóng)

熱點(diǎn)評述

新版防治指南對糖尿病患者血脂管理做了哪些改變

紀(jì)立農(nóng)

【編者注】糖尿病是心、腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險增加2～4倍。而防治心腦血管疾病，除了血糖管理，還包括其他危險因素的管理，如高血壓、血脂紊亂。糖尿病人群血脂代謝異常的突出特點(diǎn)是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高不顯著甚至正常，而甘油三酯（TG）水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低。最近，國內(nèi)外指南對糖尿病患者的血脂管理做出了哪些改變呢？下面讓我們?nèi)ス餐瑢W(xué)習(xí)。

新指南對血脂管理的更新

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）最新頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡稱新指南）對糖尿病患者的血脂管理提出了更積極的推薦。

大部分糖尿病患者需要啟動他汀治療

相比2010年版指南中對無CVD、年齡＞40歲、LDL-C＞2.5mmmol/L的糖尿病患者啟動他汀的限制，新指南明確指出，所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：1）有明確的CVD；2）沒有CVD，但年齡＞40歲且伴有一個或多個CVD危險因素（早發(fā)性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿）；3）低風(fēng)險患者（如無明確CVD且年齡＜40歲），若LDL-C＞2.6mmmol/L或具有多個CVD危險因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀治療。

合并CVD的糖尿病患者LDL-C目標(biāo)更低

對于合并CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值由2010版指南的“＜2.07mmol/L（80mg/dl）”降低至新指南的“＜1.8mmol/L（70mg/dl）”。對于無CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值由2010版指南的“＜2.5mmol/L（100mg/dl）”調(diào)整為新指南的“＜2.6mmol/L（100mg/dl）”。

對聯(lián)合降脂治療給出肯定答案

新指南明確指出，在有發(fā)生心血管疾病高危險性的2型糖尿病人群中，在他汀類的基礎(chǔ)上，使用降低TG和升高HDL-C的調(diào)脂藥不能夠進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變和死亡的風(fēng)險。

做出上述更新的理由

近年來，國際上對膽固醇管理的理念有很大變化，已不再局限于膽固醇達(dá)標(biāo)，而是以降低動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險為最終目標(biāo)；也不再強(qiáng)調(diào)以膽固醇水平作為啟動他汀的標(biāo)準(zhǔn)，而是將他汀作為降低ASCVD風(fēng)險的藥物，可從中受益的人群都應(yīng)盡早啟動他汀治療。

基于新理念和新進(jìn)展，2013年多項(xiàng)國際糖尿病指南更新了糖尿病患者的膽固醇管理推薦，美國糖尿病協(xié)會（ADA）、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）、加拿大糖尿病學(xué)會（CDA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(EASD）發(fā)布的四大國際糖尿病指南對大部分糖尿病患者啟動他汀治療取消基線LDL-C規(guī)定，提出應(yīng)依據(jù)危險因素綜合評估，并將他汀治療的LDL-C目標(biāo)值調(diào)整得更低，對伴有CVD、或不伴有CVD但有多重高風(fēng)險因素的糖尿病患者，LDL-C均應(yīng)控制在70mg/dl (1.8mmol/L)以內(nèi)。

圖1 他汀治療建議

最具有代表性且引起廣泛關(guān)注的是2013美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的《降低成人ASCVD膽固醇治療指南》，基于高質(zhì)量RCT，該指南明確了他汀治療的目標(biāo)是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C達(dá)到某個目標(biāo)值或減少動脈粥樣硬化。并且，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，該指南明確了4類他汀治療的獲益人群：1）臨床存在ASCVD者；2）原發(fā)性LDL-C升高≥190mg/dL；3）臨床無ASCVD或糖尿病、年齡40～75歲、LDL-C為70～189mg/dL者：4）臨床無ASCVD或糖尿病、LDL-C為70～189mg/dL、且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%者。針對這4類人群，該指南直接推薦使用合適強(qiáng)度的他汀治療。其中，針對40～75歲的糖尿病人群，無論有無心腦血管病史，指南推薦使用中等-高強(qiáng)度他汀治療。他汀治療路徑見圖1。

ACC/AHA指南同時推薦了不同他汀及劑量的治療強(qiáng)度，其中，高強(qiáng)度他汀治療是指達(dá)到LDL-C降幅≥50%的日劑量，包括阿托伐他?。?0～80mg/d）和瑞舒伐他?。?0～40mg/d)；中等強(qiáng)度他汀治療達(dá)到LDL-C降低30%～50%的日劑量，藥物種類較多；低強(qiáng)度他汀治療達(dá)到LDL-C降低＜30%的日劑量。

各種指南不在設(shè)定LDL-C和非LDL-C靶目標(biāo)值的主要原因在于缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標(biāo)，而取消靶目標(biāo)值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強(qiáng)度的他汀治療。

盡管是否取消靶目標(biāo)值值得商榷，但以降低ASCVD風(fēng)險為最終目標(biāo)的積極他汀治療理念已毋容置疑！

二十多年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)探索奠定了他汀降低心腦血管事件的基石地位。CARDS研究、ASCOTDM亞組分析結(jié)果也都證實(shí)了糖尿病患者使用他汀類藥物可以得到心血管方面的獲益；2008CTT薈萃分析還證實(shí)使用他汀的臨床獲益與基線血脂水平無關(guān)，其研究者總結(jié)道，“無論男女老少，肥胖與否，不管是否罹患輕度腎臟疾病，所有糖尿病患者均能從他汀治療中獲益。更為重要的是，即使基線LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能從他汀治療中獲益?！贝送?，多數(shù)大型研究結(jié)果不支持在他汀基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥，因其不能進(jìn)一步降低更多事件。

綜上所述，《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》接軌新理念和新進(jìn)展，推薦更積極的他汀治療?？偨Y(jié)來說就是，對于大部分糖尿病患者啟動他汀治療超越LDL-C水平限制，并推薦更低的LDL-C目標(biāo)水平，在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他調(diào)脂藥未進(jìn)一步減少糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病和死亡的風(fēng)險，因此不推薦聯(lián)合治療。

（摘自糖尿病在線網(wǎng)站）

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2 型糖尿病患者的脂代謝異常與胰島素抵抗和腹型肥胖等代謝綜合因素有關(guān)。導(dǎo)致血脂異常的主要原因是由于胰島素不足、胰島素抵抗等導(dǎo)致極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）產(chǎn)生過多和清除缺陷。2 型糖尿病患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：1）空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往還存在餐后高TG血癥；2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；3）總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，且LDL-C 發(fā)生質(zhì)變，小而致密的LDL-C 水平升高；4）富含甘油三酯脂蛋白的載脂蛋白Apo B100和Apo B48水平升高，Apo CⅢ水平升高，Apo CⅡ/Apo CⅢ以及Apo CⅢ/Apo E的比值升高。

摘自《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識》

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.05.001

北京大學(xué)人民醫(yī)院