李懷營(yíng)

隨著圍生醫(yī)學(xué)的進(jìn)步, 早產(chǎn)兒及窒息新生兒的搶救成功率逐年提高, 但是窒息后新生兒的各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也在逐年增加, 給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān), 因此如何早期識(shí)別并及早采取干預(yù)措施, 是提高患兒生命質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。目前僅僅根據(jù)患兒宮內(nèi)的發(fā)育環(huán)境及生后Apgar評(píng)分來(lái)判斷患兒病情程度是不夠的, 本文通過(guò)對(duì)窒息患兒aEEG和心肌酶的相關(guān)研究, 早期識(shí)別和干預(yù)窒息患兒, 減少后遺癥的發(fā)生, 具有一定的臨床意義。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒腦損傷的識(shí)別主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及頭顱彩超, MRI或CT, 但是由于新生兒特別是早產(chǎn)兒行為機(jī)能不健全, 依據(jù)臨床表現(xiàn)極易漏診或誤診［1］。本研究通過(guò)對(duì)窒息患兒振幅整合腦電圖檢查, 結(jié)合臨床常用的生化指標(biāo)心肌酶, 綜合判斷腦損傷的程度并及早干預(yù), 才能減少后遺癥的發(fā)生。

本科室于2012年引進(jìn)美國(guó)Natus medical incorporated OLYMPIC CFM 6000振幅整合腦電圖機(jī)對(duì)所有住院患兒常規(guī)做aEEG檢查, 采用雙極導(dǎo)聯(lián)單通道的腦電信號(hào)采集方法,以雙頂骨P3、P4及額中線(xiàn)上自頭頂中央向前2.5 cm為電極位置, 早期(生后6～72 h)進(jìn)行床旁描記, 描記軌跡可反映腦電背景活動(dòng)的變化, 其優(yōu)點(diǎn)是可以床旁無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè), 操作方便,圖形直觀, 容易分析。但考慮到aEEG的假陽(yáng)性及局限性,本文結(jié)合早期常做的心肌酶指標(biāo)對(duì)圍產(chǎn)期窒息的患兒及無(wú)窒息的患兒做了分析對(duì)比, 發(fā)現(xiàn)兩組患兒關(guān)于肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及腦電圖都有顯著的差別。而且CK-MB與患兒腦損傷的程度成正相關(guān)性, 可為窒息后腦損傷早期診斷及干預(yù)提供臨床依據(jù), 有望減少腦損傷后遺癥的發(fā)生率及漏診率, 具有積極的意義。

1 資料與方法

1.1 樣本來(lái)源 選取2013年3月 ～2014年3月在本科室住院的46例窒息患兒作為研究組, 同期本院產(chǎn)科出生的無(wú)窒息史的新生兒(新生兒濕肺, 新生兒黃疸及羊水吸入性肺炎)30例作為對(duì)照組；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除34周以下的早產(chǎn)兒及過(guò)期產(chǎn)兒, 排除低血糖, 電解質(zhì)紊亂, 先天性心臟病, 嚴(yán)重感染及有遺傳代謝疾病的患兒；入選標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生時(shí)由產(chǎn)科給予Apgar評(píng)分：1 min評(píng)分4～7分為輕度窒息；1 min評(píng)0～3分或5 min評(píng)分<5分為重度窒息；研究組胎齡34～41+6周,其中男25例, 女21例, 體質(zhì)量2000～4000 g, 其中重度窒息組10例, 男女各5例。對(duì)照組：胎齡34～41+6周, 男16例,女14例, 體質(zhì)量2200～4100 g, 兩組在胎齡、性別、體質(zhì)量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

aEEG的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前aEEG根據(jù)背景活動(dòng)分為3類(lèi)：①正常的aEEG：有成熟的睡眠-覺(jué)醒周期, 振幅波普帶上邊界>10 μV, 下邊界>5 μV, 變化性有限；②輕度異常aEEG：未成熟睡眠-覺(jué)醒周期, 波普帶變化性增加, 或波普帶上邊界>10 μV, 下邊界≤5 μV, 或振幅正常, 伴有癲癇樣活動(dòng)；③重度異常aEEG：無(wú)睡眠-覺(jué)醒周期, 波普帶上邊界<10 μV, 下邊界<5 μV, 變化性大大減少, 可伴有癲癇樣活動(dòng)［2］；新生兒窒息后可導(dǎo)致多臟器損傷, 其中大腦和心臟是對(duì)缺氧最敏感的臟器。谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、CK、CK-MB、α-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)為心肌細(xì)胞內(nèi)酶,其中CK、CK-MB與窒息相關(guān)性較高, CK主要來(lái)源為骨骼肌,其次為心肌和腦, CK-MB是CK的同工酶, 存在于心肌細(xì)胞漿內(nèi), 心肌損傷6 h內(nèi)開(kāi)始急劇上升, 持續(xù)24 h以上, 在各項(xiàng)心肌酶中, 特異性最高［3］。

1.2 方法 全部病例于入院2 h內(nèi)采股靜脈血3 ml, 離心分離血清, 標(biāo)本采集分離避免溶血。CK-MB采取免疫抑制法,CK采用速率法, 使用日立7080型全自動(dòng)生化分析儀, 試劑由寧波美康生物技術(shù)有限公司提供, 所有項(xiàng)目均在控。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.00軟件處理, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示, 兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)形式表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn), 相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組新生兒CK與CK-MB的比較, 應(yīng)用t檢驗(yàn), 與對(duì)照組比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；重度窒息組與輕度窒息比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組新生兒CK與CK-MB的結(jié)果比較( ±s, U/L)

表1 各組新生兒CK與CK-MB的結(jié)果比較( ±s, U/L)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.01；bP<0.01；重度窒息組與輕度窒息組比較cP<0.01

組別 例數(shù) CK CK-MB輕度窒息組 36 674.0±116.2a 190.5±54.2a重度窒息組 10 2011.7±331.7bc 1225.0±219.2bc對(duì)照組 30 229.8±78.3 51.5±21.2

各組腦電圖異常率的比較, 應(yīng)用四格表χ2檢驗(yàn), 與對(duì)照組相比, 輕度窒息組χ2=40.88, P<0.001;重度窒息組χ2=15.08, P<0.001, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腦電圖分度(正常, 輕度異常及重度異常)與CK-MB分度(<48 U/L, 48～149 U/L, >150 U/L)的相關(guān)性分析：經(jīng)過(guò)Pearson卡方檢驗(yàn)χ2=112.60, P=0.000<0.05, 兩種指標(biāo)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)=0.702, 說(shuō)明腦電圖的提示的腦損傷程度與心肌的損傷程度成正相關(guān)性。

3 討論

新生兒窒息后患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大多在12～36 h發(fā)生,Apgar評(píng)分是公認(rèn)評(píng)估新生兒窒息的傳統(tǒng)指標(biāo), 但對(duì)預(yù)測(cè)腦損傷仍有一定的局限性［4］, 很難全面評(píng)估窒息的程度。aEEG是腦電圖連續(xù)記錄的簡(jiǎn)化形式, 能夠在生后6 h內(nèi)床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)大腦皮層的電活動(dòng), 逐漸成為新生兒監(jiān)護(hù)病房早期發(fā)現(xiàn)腦損傷及提供干預(yù)依據(jù)的重要手段。研究證實(shí), aEEG對(duì)嚴(yán)重的腦損傷有超早期的判斷價(jià)值, 臨床上可用于腦損傷的輔助診斷［5］。但是在實(shí)際工作中, 生后2～6 h進(jìn)行床旁腦電圖監(jiān)測(cè), 由于患兒出生后皮膚胎質(zhì)較多, 電極接觸不緊密,有時(shí)存在較高的阻抗, 加之監(jiān)護(hù)儀或呼吸機(jī)電信號(hào)的干擾,aEEG有一定的假陽(yáng)性波形和干擾波形。給臨床醫(yī)生的判斷帶來(lái)了一定的難度。如何結(jié)合臨床其他指標(biāo)綜合判斷, 是作者探索的課題。本科通過(guò)對(duì)患兒生后常規(guī)心肌酶檢查, 發(fā)現(xiàn)心肌損傷與腦損傷有著緊密的關(guān)聯(lián)性。

窒息的本質(zhì)是缺氧, 大腦和心臟對(duì)缺氧最為敏感［6］。心肌酶主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi), 正常情況下, 血清中含量很低,缺氧后無(wú)氧酵解使糖耗量增加, 乳酸堆積, 細(xì)胞內(nèi)酸中毒導(dǎo)致心肌能量代謝障礙, 心肌細(xì)胞受損, 心肌酶6 h內(nèi)釋放入血急劇升高, 心肌酶活性檢測(cè)可作為新生兒窒息后心肌損害的靈敏、特異的早期重要診斷指標(biāo)［7］；在心肌酶測(cè)定中, CK在骨骼肌中含量最多, 心肌和腦次之；CK-MB是CK的同工酶, 存在心肌細(xì)胞漿內(nèi), 特異性最高, 是心肌損害的特異性指標(biāo)。

本研究顯示, aEEG與心肌酶關(guān)系密切。窒息患兒與非窒息患兒心肌酶CK、CK-MB經(jīng)過(guò)t檢驗(yàn), 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；輕度窒息與重度窒息患兒差異同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 并且aEEG與CK-MB經(jīng)過(guò)Spearman等級(jí)相關(guān)分析, 相關(guān)系數(shù)為0.702；存在正相關(guān)性；心肌損傷越重,aEEG提示腦損傷的程度也越重, 可作為輔助判定有無(wú)窒息,及判定窒息的程度的客觀參考指標(biāo)。aEEG對(duì)背景活動(dòng)反應(yīng)大腦皮層的活動(dòng)水平, 在評(píng)價(jià)急性腦損傷的程度和預(yù)測(cè)預(yù)后方面, 比Apgar評(píng)分或CT、MRI更敏感, aEEG在評(píng)估新生兒腦功能狀態(tài)、腦損傷的診斷及預(yù)后的判斷方面, 具有很好的價(jià)值［8］, 結(jié)合早期心肌酶檢查, 可以減少窒息漏診率, 早期發(fā)現(xiàn)危重或高?；純? 及早干預(yù), 對(duì)于提高患兒生存質(zhì)量有著重要意義。

［1］ 黃雪會(huì), 楊明, 陳曉, 等.85例窒息新生兒生后早期振幅整合腦電圖特點(diǎn)分析.山東醫(yī)藥, 2012, 52(43):44-47.

［2］ 儲(chǔ)微, 溫曉紅.振幅整合腦電圖在監(jiān)測(cè)新生兒窒息中的應(yīng)用.中國(guó)兒童保健雜志, 2011, 19(11):1008-1010.

［3］ 陳志宏, 王熙明, 高亞飛, 等.80例新生兒窒息血清肌紅蛋白和心肌酶聯(lián)合測(cè)定及臨床意義.中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育, 2013, 19(4):294-295.