劉建 李紅 方冰 王奇 韓東 莊穎 孫建軍

脛骨髁骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，在全身骨折中占0.38%[1]，在青壯年中發(fā)病率較高，且在男性中更易出現(xiàn)[2]。脛骨髁劈裂骨折在復(fù)位之后穩(wěn)定性較差，需通過(guò)手術(shù)方法加以治療，而關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療是目前最為理想的手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2013年1月江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院收治脛骨髁劈裂骨折患者24 例，其中，男15例，女9 例，年齡19～63 歲，平均年齡（43.5±2.8）歲；手術(shù)時(shí)間3 h～20 d，平均時(shí)間（8.2±3.4）d；致傷原因?yàn)樗? 例，交通事故19 例；患者膝關(guān)節(jié)均有疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙表現(xiàn)，關(guān)節(jié)內(nèi)有積血與骨折；患者均經(jīng)X 線與CT 檢查確診是脛骨髁劈裂骨折，骨折移位均在5 mm 以上?；枷リP(guān)節(jié)Lyshoim 評(píng)分47～73 分，平均評(píng)分（62.3±2.1）分。

1.2 方法 患者均在關(guān)節(jié)鏡下展開(kāi)骨折復(fù)位固定治療，即行硬膜外麻醉與全身麻醉，以髕下前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路并將關(guān)節(jié)鏡置入，將骨折端暴露，對(duì)骨折塊以間接復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位，對(duì)脛骨骨干、干骺端進(jìn)行對(duì)線、對(duì)位關(guān)系糾正。用點(diǎn)狀復(fù)位鉗經(jīng)皮對(duì)骨折線加壓，當(dāng)關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷時(shí)，在骨皮質(zhì)上開(kāi)1 個(gè)骨窗，直徑為1.0 cm，從這一小窗將導(dǎo)針進(jìn)至塌陷關(guān)節(jié)面，將塌陷骨塊抬起，對(duì)骨折處復(fù)位并經(jīng)皮固定。利用C 臂X 線透視作用，自與關(guān)節(jié)面緊貼處下方將2 枚克氏針導(dǎo)針鉆入，之后將2 枚空心螺釘（6.5 mm）擰入，或?qū)? 枚克氏針（4 mm）交叉穿入，對(duì)骨折塊遠(yuǎn)端進(jìn)行固定，并用單皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。對(duì)組合式外固定器進(jìn)行安裝。術(shù)后5 d將患者抬高，或使之屈曲20°～60°，展開(kāi)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8 周可部分負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

24 例患者均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征及腘窩處神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。對(duì)患者展開(kāi)12～24個(gè)月隨訪，24 例患者均無(wú)活動(dòng)受限及膝關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，經(jīng)CT及X 線對(duì)骨折關(guān)節(jié)面進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位效果理想。術(shù)后12 個(gè)月利用膝關(guān)節(jié)Lyshoim 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者術(shù)后12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lyshoim 評(píng)分平均值顯著高于治療前的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)。見(jiàn)表1。

表1 24 例患者治療前及術(shù)后12 個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lyshoim 評(píng)分比較（分）

3 討論

脛骨髁劈裂骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者可并發(fā)關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，很容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。調(diào)查顯示，在全身骨折中脛骨平臺(tái)骨折占1%左右[4]，如果關(guān)節(jié)面發(fā)生3 mm 以上移位則需通過(guò)手術(shù)加以治療，促使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，脛骨恢復(fù)對(duì)線對(duì)位關(guān)系，以免造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或繼發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙[5]。

已有臨床研究顯示，對(duì)于脛骨髁劈裂骨折患者，治療關(guān)鍵是對(duì)關(guān)節(jié)面實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，對(duì)于骨折處行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)塌陷骨折進(jìn)行復(fù)位后植骨。脛骨髁劈裂骨折通常采用復(fù)位內(nèi)固定方法進(jìn)行治療，然而這一術(shù)式不僅會(huì)對(duì)軟組織造成較大創(chuàng)傷，同時(shí)手術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、骨折復(fù)位情況觀察難度較大，很容易因遺留關(guān)節(jié)內(nèi)損傷導(dǎo)致漏診。另外，采用這一術(shù)式進(jìn)行治療通常無(wú)法觀察關(guān)節(jié)面是否存在復(fù)位不良等情況，在手術(shù)完成后很容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連及不穩(wěn)定，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本院在為脛骨髁劈裂骨折患者治療時(shí)，采用關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位組合式外固定器外固定與空心釘加壓內(nèi)固定聯(lián)合治療，膝關(guān)節(jié)鏡用于輔助觀察可有效避免復(fù)位內(nèi)固定方法存在的缺陷，不會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成過(guò)大干擾，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、支持帶破壞，有利于對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷進(jìn)行探查，且對(duì)于關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)十分有利。通過(guò)對(duì)本組24 例患者治療結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)所有患者均順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征及腘窩處神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，經(jīng)隨訪骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位效果理想，骨折處均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，患者術(shù)后12 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)理想。本研究認(rèn)為：（1）在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)脛骨髁劈裂骨折展開(kāi)復(fù)位并加以固定，無(wú)需將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，準(zhǔn)確率較高，同時(shí)給患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生幾率較低，且患者恢復(fù)速度快，關(guān)節(jié)功能可徹底恢復(fù)；（2）可對(duì)交叉韌帶是否存在斷裂現(xiàn)象進(jìn)行觀察，當(dāng)發(fā)生斷裂時(shí)可以展開(kāi)二期重建術(shù)；（3）當(dāng)患者并發(fā)半月板損傷時(shí)，可于關(guān)節(jié)鏡下一起進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作十分簡(jiǎn)便；（4）患者在術(shù)后身體情況允許時(shí)應(yīng)盡早展開(kāi)功能鍛煉，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，當(dāng)患者術(shù)后4 周患膝不能屈曲90°時(shí)，可于關(guān)節(jié)鏡下展開(kāi)粘連松解術(shù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定對(duì)于脛骨髁劈裂骨折有顯著治療效果，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳文濤，羅文娟，賈全忠，等.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)脛骨髁間前區(qū)骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療療效觀察[J].華西醫(yī)學(xué)，2006，12（3）：518-519.

[2]陳加榮.關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間前棘骨折中遠(yuǎn)期療效臨床回顧性研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2009.

[3]詹宏鋼，何春.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲或不可吸收線固定治療脛骨髁間棘骨折療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（9）：993-994.

[4]吉明，徐立，張小紅，等.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定18 例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（14）：1364-1365.

[5]徐克振.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位鈦纜內(nèi)固定治療脛骨髁間隆突骨折的臨床研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2013.