魏飛

食管癌為常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，并伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)食管癌手術(shù)創(chuàng)傷和范圍較大，術(shù)后高分解高代謝加重患者營(yíng)養(yǎng)不良，從而患者機(jī)體免疫功能下降，并出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥損傷，延緩患者的術(shù)后臨床恢復(fù)。因此，食管癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)非常重要。本研究主要探討食管癌患者術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，并與部分行腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)患者進(jìn)行比較，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2013年3月盱眙縣人民醫(yī)院收治的食管癌手術(shù)患者40 例，其中男25 例，女15 例；年齡41～75 歲，平均（59.3±10.2）歲，隨機(jī)均分成2 組(n=20)。所有患者經(jīng)胃鏡及術(shù)后病理確診，其中食管中段癌23 例，下段癌17 例。病理類型：鱗狀細(xì)胞癌32 例，腺癌8 例。腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN組)男12 例，女8 例；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN 組)男13 例，女7 例。2 組患者年齡、性別、術(shù)前臨床體征、營(yíng)養(yǎng)狀況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)方法

1.2.1 PN 組 術(shù)后常規(guī)靜滴注電解質(zhì)、葡萄糖、維生素、氨基酸、20%脂肪乳劑，總熱量125.52 kJ/（kg·d），共8～10 d。10 d 后進(jìn)食流質(zhì)食物。

1.2.2 EN 組 患者術(shù)中完成吻合后，術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后第1 天5%GS 以20 mL/h 給予500 mL。第2 天采用營(yíng)養(yǎng)泵以60 mL/h 自鼻腸管恒速灌注營(yíng)養(yǎng)素混懸液[能全力，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司生產(chǎn)]500 mL，并逐漸增量，第3～4 天以25～50 mL/h 給予1000～2000 mL，依據(jù)患者消化系統(tǒng)癥狀調(diào)整速度。總熱量125.52 kJ/（kg·d)，不足部分的熱量、水和電解質(zhì)靜脈補(bǔ)充。第7 天口進(jìn)流質(zhì)飲食，第9 天半流質(zhì)飲食，第10天改進(jìn)普通飲食。胸胃功能恢復(fù)拔出鼻腸管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間和排便時(shí)間。術(shù)前1 d、術(shù)后8 d 患者體質(zhì)量、白蛋白、血紅蛋白的變化。觀察術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 2 組術(shù)后第1 天和第8 天患者體質(zhì)量有所下降，但前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；白蛋白和血紅蛋白術(shù)后第3 天與術(shù)前比較，均明顯下降，但是術(shù)后第8 天，兩者的水平顯示不同程度的回升，尤其EN 組更加明顯，與PN 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 腸功能恢復(fù)情況 EN 組術(shù)后恢復(fù)肛門排氣和排便的時(shí)間分別為（61.9±12.4）h 和（106.4±31.5）h，PN 組分別為（82.7±13.7）h 和（136.4±30.1）h，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 2 組患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EN 組患者肺部感染、心血管疾病、靜脈炎、腹瀉和切口感染的發(fā)生率明顯低于PN 組，腹瀉的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤。由于吞咽困難、腫瘤消耗等原因，多數(shù)食管癌患者于術(shù)前已有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制。而且食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大，多需切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)，改變了胃腸道正常解剖和功能，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，加之術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食，不僅加劇患者的營(yíng)養(yǎng)不良，也加重了免疫抑制以及急性炎性損傷的出現(xiàn)，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率。因此，食管癌術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持具有重要意義。

表2 并發(fā)癥比較[n(%)]

以往多采用PN 支持，但是長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致胃腸動(dòng)力、消化酶及消化道激素分泌受到抑制[1]，腸上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)合成減少而出現(xiàn)腸黏膜萎縮、腸失用，腸道通透性增高而導(dǎo)致屏障功能下降[2]，免疫功能障礙和腸細(xì)菌移位而引起腸源性感染，甚至是敗血癥、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則可增加血漿谷氨酰胺水平[3]，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞增生、修復(fù)，增強(qiáng)其屏障功能[4]，減少食管癌患者手術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)兼具促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用，我們觀察到EN 組術(shù)后恢復(fù)肛門排氣和排便的時(shí)間較對(duì)照組有明顯提前，證實(shí)此點(diǎn)。

本文發(fā)現(xiàn)，EN 組白蛋白和血紅蛋白術(shù)后第8 天開(kāi)始較PN組有明顯回升，這說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更加有利于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持氮平衡，提升機(jī)體免疫力。這是因?yàn)镋N 物質(zhì)吸收以后，經(jīng)門靜脈送至肝臟，有助于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)[5]，既為腸道提供了營(yíng)養(yǎng)素，又不加重腸道負(fù)擔(dān)，還能減少消化液的丟失，減少靜脈補(bǔ)液量[6]，從而降低患者心肺負(fù)荷。觀察組患者肺部感染、心血管疾病、靜脈炎的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。同時(shí)，由于機(jī)體免疫功能的明顯改善，其他并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)降低。少數(shù)患者有腹脹、腹瀉等反應(yīng)，經(jīng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度和輸注速度[7]后，均能恢復(fù)正常。

綜上所述，在食管癌患者術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，安全有效，配合個(gè)體化治療方案，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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