戴群華

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年人在手術(shù)后經(jīng)常會(huì)遇到的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。而疾病的發(fā)病機(jī)制目前還不夠清晰[1]。POCD 患者通常記憶力受到損害，對(duì)事物的認(rèn)知能力也變得異常等等，嚴(yán)重影響了患者的工作與生活[2]。認(rèn)知功能正常的老年人每年得癡呆病額概率僅為1%～2%,輕度的認(rèn)知障礙就會(huì)使這種概率增至10%左右[3]。本研究將采用神經(jīng)心理學(xué)的測試來探究這種變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所研究的患者共100 例，均為老年患者。將100 例患者進(jìn)行隨機(jī)分成2 組，即觀察組和對(duì)照組，每組50例患者。觀察組男24 例，女26 例，年齡60～80 歲，平均年齡（68.5±5.8）歲，手術(shù)部位上肢20 例，下肢30 例；對(duì)照組男22例，女28 例，年齡61～82 歲，平均年齡（67.4±7.5）歲，2 組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有老年患者在手術(shù)之前都未進(jìn)行麻醉。對(duì)照組采用全麻，注射的是丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H 20010368(10 mL:100 mg））1～2 mg/kg、羅庫溴銨（由默沙東公司（在美國和加拿大被稱為默克）研發(fā)、生產(chǎn)）0.5～0.6 mg／kg 等藥物，并且在注射時(shí)要保持肌肉的放松。依照麻醉深淺的不同來控制異氟醚吸入的濃度，并要不斷的進(jìn)行通氣，及時(shí)調(diào)整潮氣量一定的通氣頻率，以維持合理的CO2分壓。CO2的分壓在35 mmHg 左右。相比較來說，觀察組采用硬膜外麻醉，視手術(shù)的部位來選擇椎體間隙作為穿刺點(diǎn)，再對(duì)其進(jìn)行成功的穿刺以后，注射2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H 65020295），然后按照手術(shù)的規(guī)定來掌握麻醉平面。一般來講，局部麻醉多用利多卡因，而其注射量要控制在400 mg 以內(nèi)，來對(duì)患者進(jìn)行局部的浸潤和注射藥物[4]。

1.3 對(duì)認(rèn)知功能的測定 MMES 為認(rèn)知功能測定采取的主要方法，也是目前國內(nèi)外非常流行的測定方法[1］。它主要在手術(shù)前和手術(shù)之后的6、24 和72 h 的時(shí)間段進(jìn)行測定。測定的時(shí)候需要專門的心理醫(yī)生利用簡易智能量表對(duì)老年患者認(rèn)知程度進(jìn)行一系列的測定，并有人專門負(fù)責(zé)結(jié)果的記錄。這種測定方式的總分為30 分。主要針對(duì)記憶力、注意力和患者的語言等方面進(jìn)行測定。并將2 組患者成員的POCD 發(fā)生情況、手術(shù)后疾病恢復(fù)所用的時(shí)間數(shù)及藥物用量相比較，然后得出準(zhǔn)確的結(jié)果。如果患者的分?jǐn)?shù)在23 分以下則說明此患者有認(rèn)知功能的障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，采用組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)2 組患者進(jìn)行MMSE 值在術(shù)前術(shù)后的測評(píng)后，結(jié)果如下。

2.1 MMSE 值的變化情況 手術(shù)前2 組患者的MMSE 值對(duì)比差異不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而手術(shù)后的6、24 和72 h 后再測定，在對(duì)2 組患者的MMSE 值進(jìn)行測評(píng)以后發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。硬膜外麻醉患者在6 h 和24 h 后測量，結(jié)果是降低的，但是在72 h 之后測量發(fā)現(xiàn)和麻醉前是沒有明顯變化。

2.2 POCD 發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)測定 觀察組POCD 發(fā)生率為6%，對(duì)照組POCD 發(fā)生率為20%，觀察組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 2 組患者不同麻醉方式后POCD 發(fā)生率的對(duì)比

2.3 2 組患者恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組恢復(fù)時(shí)間為20 d，對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間平均31 d。觀察組的恢復(fù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 術(shù)后認(rèn)知能力 認(rèn)知功能是大腦特定的生理功能，包括感知覺、思維、注意力、學(xué)習(xí)、識(shí)別、定向、自知力等，屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)。當(dāng)術(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)問題的時(shí)候，患者的記憶會(huì)受到影響，如容易健忘或?qū)σ恍┲噶钭龀龅姆磻?yīng)比較遲鈍甚至無反應(yīng)。如果認(rèn)知功能障礙發(fā)展到比較嚴(yán)重的時(shí)候，他們的概括能力會(huì)嚴(yán)重下降，甚至出現(xiàn)人格的病變，以至于對(duì)他們的日常工作、社會(huì)交際和生活能力等產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至?xí)适н@些能力。

全身麻醉和硬膜外麻醉患者的術(shù)后認(rèn)知能力的比較，在討論麻醉方面的問題的時(shí)候，國內(nèi)外很多知名人士和專家在全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)患者手術(shù)后認(rèn)知能力的恢復(fù)情況有很大的爭議。近年來，研究者提出了POCD 的概念，發(fā)現(xiàn)POCD 是由很多因素共同組成并共同發(fā)揮作用的[6]。對(duì)于老年患者來說，他們?cè)谑中g(shù)后的早期更容易發(fā)生POCD，而根據(jù)近年來的不斷試驗(yàn)和數(shù)據(jù)分析有關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)，全身麻醉對(duì)老年病患者手術(shù)后認(rèn)知能力有很大影響。很多研究者和醫(yī)學(xué)者對(duì)其中的影響機(jī)制進(jìn)行了探究，發(fā)現(xiàn)無論是硬膜外麻醉患者還是進(jìn)行全身麻醉的患者，他們?cè)谑中g(shù)后的認(rèn)知能力均會(huì)受到一些影響。而相比較來說，全身麻醉的手術(shù)患者的認(rèn)知能力受到的影響會(huì)比較大一些[7]。

3.2 原因探討 硬膜外麻醉和全身麻醉基本上是對(duì)腹部以下的部位進(jìn)行手術(shù)，具有一定的均衡性。根據(jù)MMSE 的測評(píng)結(jié)果我們可以知道，手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)認(rèn)知能力下降的情況比較嚴(yán)重，長時(shí)間后會(huì)有所變輕[3］。雖然在手術(shù)之后患者的認(rèn)知能力都會(huì)有一定程度的下降，但全身麻醉的患者最為明顯。這極有可能是全身麻醉所使用的藥物造成的影響。全麻藥物是通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性突觸傳遞的抑制作用或抑制性突觸傳遞的興奮作用，影響神經(jīng)突觸傳遞，產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。而老年人的中樞系統(tǒng)相比其他年齡層次的人來說，會(huì)發(fā)生不同程度的退變，使他們對(duì)中樞抑制藥劑更加明顯。老年人肝和腎的功能隨著年齡的增長而不斷下降，這種情況會(huì)使得麻醉藥物在身體內(nèi)存留時(shí)間過長，代謝又慢，降低了血漿蛋白的濃度，導(dǎo)致血漿中殘留了很多藥物，相比之下它的臨床作用會(huì)有一定的增強(qiáng)。

3.3 麻醉方法與POCD 的關(guān)系 目前麻醉方法和POCD之間的關(guān)系還不是很明確。雖然硬膜外麻醉患者的認(rèn)知能力下降程度比全身麻醉的患者低，而且有益于患者的康復(fù)，卻不足以說明硬膜外麻醉能夠減少POCD 的發(fā)生。有些研究發(fā)現(xiàn)，POCD 發(fā)生率受到文化程度的影響是很小的，基本上與年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前 MMSE 評(píng)分的關(guān)系比較密切[8]。

通過以上實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和結(jié)果分析我們不難發(fā)現(xiàn)，2 組在麻醉之前MMSE 的評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在手術(shù)之后對(duì)2 組結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)于觀察組在72 h 之后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和麻醉之前的數(shù)據(jù)幾乎沒有很大的變化，而手術(shù)之后6 h 和24 h的測定結(jié)果中，MMSE 的測定值低。對(duì)照組的MMSE 值比觀察組的低，POCD 的發(fā)生率比觀察組的高，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，硬膜外麻醉對(duì)手術(shù)后老年患者認(rèn)知能力的影響比較低，MMSE 值比較高，POCD 的發(fā)生率低，手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間也相對(duì)較短一些。是值得推廣的一項(xiàng)臨床應(yīng)用。

[1]許正才，張德志，王利娜.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉，2012（16）：98-99.

[2]薛建軍，楊仲新.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較[J].中外醫(yī)療，2010（13）：8-10.

[3]陳鋒衛(wèi)，李軍，連慶泉.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉，2011（21）：121-123.

[4]張麗娜.全麻復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)老年患者單肺通氣肺內(nèi)分流及動(dòng)脈氧合的影響[D].2012，9（1）：15-16.

[5]許正才，張德志，王利娜.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012（6）：84-88.

[6]馬良，王忠慧，汪亞宏.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012（3）：145-148.

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[8]陳武.依托咪酯持續(xù)輸注對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響[D].陳武，遵義醫(yī)學(xué)院，2014（4）：28-30.