陳仲濤 張英

1 一般資料

患者吳某，女，50 歲。發(fā)現(xiàn)左乳腺腫塊3 天。查體：左乳頭內(nèi)陷，左乳腺外上象限可觸及一5.0 cm×4.5 cm 大小質(zhì)硬腫塊，邊界清，活動度可，左腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。右乳及腋窩未觸及腫塊。雙乳彩超示：左乳腺外上象限見大小為5.6 cm×4.5 cm×2.8 cm 包塊回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂不均，兼有低回聲，不規(guī)則回聲及成簇強回聲；右乳內(nèi)未見局限性腫塊回聲。超聲提示：左乳腺實質(zhì)性非均質(zhì)性包塊伴鈣化（乳腺癌不排除）。左乳腫塊細胞學(xué)穿刺示：鏡下見散在梭形異型增生細胞，考慮乳腺癌可能。乳腺鉬靶示；左側(cè)乳腺外上象限見類圓形塊影，大小約為4.8 cm×5.7 cm，其內(nèi)可見斑塊狀鈣化灶，邊緣淺分葉，周邊可見低密度環(huán)繞，左乳頭內(nèi)陷，左乳皮膚光整，右乳尚可。意見：左乳腺占位性病變，乳腺癌可能。于2013年8月30 日在全麻下行左乳腺癌根治術(shù)，術(shù)中見左乳內(nèi)有一大小約5.0 cm×4.0 cm 質(zhì)硬腫塊，邊界清楚。逐步清除腋窩及胸大小肌間淋巴結(jié)及脂肪組織，完整移除標(biāo)本。病理檢查顯示：（左側(cè)）乳腺標(biāo)本14 cm×11.5 cm×4 cm，其上可見帶乳頭的梭形皮膚11 cm×5.5 cm，皮膚下見直徑5.0 cm×4.8 cm×4.5 cm 的灰白色腫塊，切面灰白褐色，可見壞死及鈣化灶，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)綠豆大至蠶豆大18 枚。鏡下見梭形的腫瘤細胞呈束狀，編織狀排列，細胞異型明顯，細胞核大小不一，可見病理核分裂象（見圖1），可見壞死灶。其間可見散在的骨樣組織（見圖2）及軟骨樣組織（見圖3）。腫瘤邊緣乳腺小管圍見大量淋巴細胞，漿細胞浸潤。免疫組織示：Vimentim(＋)、PCK(＋)、S-100(－)、CK 7(－)、ER(－)、PR(－)、Her-2(－)、Ki-67(陽性14%)。病理診斷：左側(cè)乳腺化生性癌伴骨及軟骨樣分化（腫塊直徑5.0 cm），同側(cè)腋窩淋巴結(jié)18 枚均未見癌組織轉(zhuǎn)移。

圖1 梭形腫瘤細胞異型性明顯，可見病理性核分裂(HE×100）

圖2 散在的骨樣組織（HE×100）

圖3 軟骨樣組織(HE×100)

2 討論

乳腺化生性癌（MCSC）是指有一種間充質(zhì)成分（或其他非上皮成分）或鱗狀分化的乳腺癌，包括一組在形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物化學(xué)成分上沿多向分化（異向分化）而產(chǎn)生異源性成份的乳腺癌，具有明顯的異質(zhì)性。

2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）《乳腺腫瘤組織學(xué)分類》[1]（第四版，稱新版）將乳腺化生性癌分為7 種亞型，與2003年WHO 乳腺腫瘤分類[2]（第三版）比較，新版分類取消了腺鱗癌，僅保留低度惡性腺鱗癌這一術(shù)語，取消了腺癌伴梭形細胞化生而使用梭形細胞癌這一術(shù)語，除此之外，新版分類增加纖維瘤病樣化生性癌，癌伴間葉分化（軟骨，骨及其他間葉成分）和肌上皮癌。纖維瘤病樣化生性癌，組織學(xué)特征表現(xiàn)為形態(tài)溫和的梭形細胞呈波浪狀排列，束狀、編織狀排列，間質(zhì)不同程度膠原化，類似軟組織的纖維瘤病，并呈指狀浸潤周圍的乳腺間質(zhì)。腫瘤細胞一致性表達P 63 和CK，但有時CK 呈局灶性表達，少見情況下局限于肥胖梭形細胞和上皮樣細胞。新版分類將肌上皮癌歸類為化生性癌，原因在于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為梭形細胞的乳腺癌中，部分病倒可能屬于梭形鱗狀細胞癌，但也可能是惡性肌上皮瘤/肌上皮癌，也沒有證據(jù)證實兩者具有不同的臨床生物學(xué)行為。因此，新版分類將肌上皮癌視為化生性癌，也期待進一步證實兩者為完全相同或不同的兩種腫瘤實體。

乳腺化生性癌患者80%因乳腺包塊就診，少數(shù)是由X 線檢查發(fā)現(xiàn)；23%的患者有乳腺癌家族史，年齡范圍為（58±25）歲，5年無病生存率為40%～84%,5年總的生存率64%～83%[3]。乳腺化生性癌的免疫組化特征為絕大多數(shù)腫瘤細胞ER、PR 和HER 2 陰性，即所謂的“三陰性”[4-5]本例中ER、PR 及HER 2均陰性，與文獻結(jié)果一致。大部分腫瘤細胞AE 1/AE 3、EMA、P 63、CK 14、CK 5/6、EGFR 和E-Catherin 陽性，部分S-100,vimentin,CK 8 和CK 34 βE 12 陽性，部分具有基底細胞和/或肌上皮細胞的免疫表型[6]。

與常見的乳腺浸潤性癌相比較，化生性癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，但其具有高度侵襲性，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移且以肺轉(zhuǎn)移相對多見[6－7]。張斌斌等[8]的研究結(jié)果顯示：患者的年齡和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與化生性乳腺癌的預(yù)后顯著相關(guān)，而腫瘤發(fā)生部位、組織學(xué)亞型、組織學(xué)分級、腫瘤大小和TNM 分期與化生性乳腺癌的預(yù)后無明顯相關(guān)性。

乳腺化生性癌手術(shù)以改良根治或乳腺全切較為合適。Davis等[9]對11 例乳腺化生性癌行保乳術(shù)后有7 例復(fù)發(fā)，Carter 等[10]隨訪的24 例乳腺化生性癌行單純?nèi)橄偾谐g(shù)后有3 例局部復(fù)發(fā)。故不宜行保乳手術(shù)，以防局部復(fù)發(fā)。術(shù)后需行化療，對于有放療指征的患者行放療，內(nèi)分泌治療通常不敏感，不推薦使用。

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