梁夏

【摘 要】產(chǎn)后出血為分娩期嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%-3%[1]，宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因之一，占產(chǎn)后出血的70%-80%[2]。本文就陰道分娩宮縮乏力性產(chǎn)后出血的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及護理進行綜述。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；宮縮乏力；預(yù)防；護理

【文章編號】1004-7484（2014）05-2778-02

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml[1]。WHO數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血在世界范圍內(nèi)發(fā)生率是10.5%，病死率為1.00%[3]。在我國，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因（約占34%），且高于世界平均水平（約25%）[4]。產(chǎn)后出血可造成嚴重并發(fā)癥，如貧血、產(chǎn)褥感染、腦垂體功能低下（席漢氏綜合征）等。產(chǎn)后出血的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等?，F(xiàn)就宮縮乏力性產(chǎn)后出血的病因、預(yù)防及護理綜述如下：

1 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的病因

宮縮乏力性產(chǎn)后出血是因為子宮不能正常收縮，胎盤附著于宮壁處的血竇不能關(guān)閉而導(dǎo)致出血過多[5]。常見的原因有：（1）全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張或患有慢性全身性疾病等。（2）產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長導(dǎo)致體力消耗過多；妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝等引起子宮肌滲血或水腫，影響收縮功能。（3）子宮因素：子宮肌纖維過度伸展、子宮肌壁損傷或子宮病變等。（4）藥物因素：臨產(chǎn)后過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等。

2 宮縮乏力性產(chǎn)后出血特有的臨床表現(xiàn)：

（1）出血特點：出血80%發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)[6]，胎盤娩出延緩，宮縮時出血少，血色暗紅、有血塊。（2）子宮收縮不良征象：產(chǎn)后觸子宮輪廓不清，軟如橡皮袋，按摩時子宮變硬，停止按摩則變軟；使用宮縮劑后子宮收縮變硬，出血減少或停止。

3 宮縮乏力性產(chǎn)后出血的預(yù)防措施

3.1 加強孕前、孕期的保健和管理：加強孕前及妊娠期保健，減少計劃外受孕及人工流產(chǎn)次數(shù)[7]。孕期定期產(chǎn)前檢查，對高危妊娠加強管理，建議高危孕婦提前住院待產(chǎn)；建立孕婦學(xué)校，加強健康教育。

3.2 分娩期：

3.2.1 第一產(chǎn)程：嚴密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延緩和停滯；使用催產(chǎn)素引產(chǎn)者，嚴格掌握用藥指征，防止宮縮過強造成急產(chǎn)或子宮破裂等并發(fā)癥；對可能產(chǎn)后出血的高危孕婦，分娩時做好輸血和搶救準備。督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，保證能量供給及休息。

3.2.2 第二產(chǎn)程：接產(chǎn)時注意保護會陰，掌握會陰切開的時機與適應(yīng)證；指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，胎頭、胎肩娩出要慢；胎兒娩出后立即靜脈注射20u縮宮素促進子宮收縮；對于繼發(fā)宮縮乏力、巨大兒、多胎、前置胎盤或有產(chǎn)后出血史的經(jīng)產(chǎn)婦等，胎兒娩出后，可預(yù)見性地靜脈滴注縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血。

3.2.3 第三產(chǎn)程：正確處理第三產(chǎn)程是控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[8]。注意識別胎盤剝離征象，正確協(xié)助胎盤娩出，認真檢查胎盤胎膜的完整性，避免過早、粗暴地牽拉臍帶或揉擠子宮，胎兒娩出15min后仍無胎盤剝離征象，陰道出血已達200ml，應(yīng)行人工剝離胎盤術(shù)，第三產(chǎn)程宜在30min內(nèi)結(jié)束[9]；胎盤娩出后認真檢查宮縮情況及軟產(chǎn)道有無裂傷、血腫等，產(chǎn)道裂傷應(yīng)及時縫合。

3.2.4 分娩后監(jiān)測：產(chǎn)后出血80%發(fā)生在分娩后2h內(nèi)，產(chǎn)后將產(chǎn)婦留產(chǎn)房觀察2h，準確測量出血量；返回病房后繼續(xù)觀察生命體征、宮縮及陰道出血量，督促產(chǎn)婦及時排尿。

4 產(chǎn)后出血的護理措施

4.1 產(chǎn)后出血的測量方法：肉眼估計會低估產(chǎn)后出血量[10]，較為客觀的方法有（1）容積法，（2）稱重法；（3）面積法；（4）用于間接估算產(chǎn)后出血的指標如：患者的生命體征、休克指數(shù)等。

4.2 觀察注意事項

（一）正常孕婦丟失血量500-600ml時，一般無低血容量的表現(xiàn)，容易造成假象，導(dǎo)致失血量估計偏低；觀察產(chǎn)婦的生命體征、尿量、精神狀況等，能及時發(fā)現(xiàn)病情。（二）產(chǎn)后2h重點觀察：每15-30min檢查一次子宮的輪廓及宮底高度[11]，及時發(fā)現(xiàn)宮腔積血；（三）重點觀察高危產(chǎn)婦：對妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、多胎妊娠等高危產(chǎn)婦，應(yīng)重點觀察[12]。（四）小量持續(xù)不止的陰道流血，應(yīng)警惕有產(chǎn)后出血的可能。

4.3 產(chǎn)后出血的急救處理：（1）建立搶救小組，搶救時人員及時到位，專人負責(zé)指揮，分工合作。（2）宮縮乏力性產(chǎn)后出血的急救原則：加強宮縮，止血并補充血容量，改善循環(huán)。（3）按摩子宮：經(jīng)手按摩子宮底，刺激子宮收縮。按摩時應(yīng)嚴格無菌操作，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止[13]，按摩的手法分為單手法及雙手法。

（三）宮腔填塞：對于出血多，經(jīng)按摩或藥物效果不佳以及在血源缺乏的情形下可使用該方法；通過填塞物壓迫宮腔，達到直接壓迫止血的目的，并刺激子宮肌層，反射性引起宮縮；宮腔填塞方法分為（1）宮腔紗布填塞：適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血（2）水囊填塞：適用于陰道分娩的產(chǎn)后出血。

4.4 失血性休克產(chǎn)婦的護理：（1）采取中凹臥位，使用留置針建立兩條以上靜脈通道，迅速補充血容量；監(jiān)測生命體征及面色、尿量的變化，心電連續(xù)監(jiān)護。掌握輸液和輸血的速度，注意患者的自覺癥狀，避免急性肺水腫。（2）保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧，流量一般為4-6L/min，必要時采用人工通氣[14]。（3）評估：皮膚溫度與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)是最常用的指標；動態(tài)監(jiān)測血壓的變化；尿量在30ml/h以下，說明血容量不足[15]。（4）預(yù)防感染：產(chǎn)后出血導(dǎo)致產(chǎn)婦機體抵抗力下降以及多種侵入性操作，易發(fā)生感染；因此，各項操作均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則，遵醫(yī)囑使用抗生素。（5）做好交叉配血試驗及相關(guān)的術(shù)前準備。（6）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血劑、宮縮劑等，注意藥物的配伍禁忌及禁忌癥。

4.5 心理護理：產(chǎn)婦對出血有恐懼心理，護士在搶救時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，安慰患者，做好解釋工作，根據(jù)產(chǎn)婦的精神狀況、生育史、分娩經(jīng)過等情況，正確評估產(chǎn)婦的心理，給與情感支持，解除緊張心理，以便能積極配合治療。加強生活護理，定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新及床單元清潔；做好皮膚護理，保持會陰清潔，增加產(chǎn)婦的舒適感，讓產(chǎn)婦保持良好的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

5 總結(jié)

綜上所訴，宮縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因之一；早期鑒別，積極預(yù)防和處理引起產(chǎn)后宮縮乏力的高危因素，制定適時正確的治療方案及護理措施，可避免或減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，確保產(chǎn)婦的生命安全，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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