范地福等

【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Ultrasoundguided percutaneous nephrostomy，UGPCN）的臨床價(jià)值。

方法將2013年1～12月收治的106例進(jìn)行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)（PCNL）患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組53例，對照組在X線引導(dǎo)下行PCNL，觀察組采用UGPCN，比較兩組患者一次穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等。

結(jié)果觀察組一次性穿刺成功率為100.0%，明顯高于對照組的88.7%（χ2=4.4167，P=0.0356）；觀察組的手術(shù)時(shí)間為（60.4±10.7）min，顯著低于對照組的（67.2±13.1）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）；而兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后感染率、術(shù)后出血率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

結(jié)論 UGPCN手術(shù)具有方便、快速、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病的有效手段。

【關(guān)鍵詞】超聲；經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)；X線

中圖分類號：R692文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.05.006

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of ultrasoundguided percutaneous nephrolithotomy （UGPCN）.

Methods106 cases admitted to hospital from January to December，2013，who underwent micro percutaneous nephrolithotomy（PCNL），were randomly divided into observation group and control group with 53 cases in each group.The control group underwent Xrayguided PCNL，while the observation group underwent UGPCN.Then，onetime successful puncture rate，operative time，amount of bleeding during operation，postoperative hospital stay and postoperative complication，etc.of the two groups were compared.

Results The onetime successful puncture rate of the observation group was100%， significantly higher than that （88.7%） of the control group （χ2=44167，P=00356）.The operative time of the observation group was （604±107）min，significantly lower than that （672±131）min of the control group， so their difference was statistically significant（P<001）. Difference of amount in bleeding during operation，postoperative hospital stay，postoperative infection and postoperative bleeding between two groups were not statistically significant（P>005）.

ConclusionUGPCN surgery is convenient，fast，effective and reliable，etc.It is an effective means of treatment of urinary system related diseases.

【Key words】ultrasound；percutaneous gastrostomy；Xray

經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（Percutaneous Nephrostomy，PCN）是解決各種梗阻因素引發(fā)的腎積水、腎感染、膿腎引流、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石以及尿流改道為目的的臨床治療手段[1，2]。自1976年首次報(bào)道應(yīng)用于臨床以來，經(jīng)過30余年的發(fā)展，目前PCN手術(shù)的引導(dǎo)方式主要有X線、超聲，X線及超聲引導(dǎo)PCN手術(shù)的安全性及有效性臨床上有一定的爭議[3，4]。本文回顧性分析我院采用兩種引導(dǎo)方式的PCN手術(shù)結(jié)果，評估超聲引導(dǎo)下的PCN手術(shù)的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將我院2013年1～12月進(jìn)行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)的106例患者作為研究對象，均為腎及輸尿管結(jié)石患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組53例，觀察組男38例，女15例，年齡25～68歲，平均（36.8±8.7）歲；腎積水程度：無積水或輕度積水6例，中度積水29例，重度積水18例。對照組男34例，女19例，年齡24～66歲，平均（34.9±9.1）歲；腎積水程度：無積水或輕度積水9例，中度積水28例，重度積水16例。兩組在年齡、性別、病因及腎積水程度等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2經(jīng)皮腎穿刺造瘺方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均嚴(yán)格檢查尿常規(guī)+尿培養(yǎng)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及血壓等，嚴(yán)格掌握手術(shù)的相關(guān)適應(yīng)證及禁忌證，認(rèn)真做好手術(shù)的前期準(zhǔn)備工作。觀察組患者采用UGPCN。手術(shù)器械：使用儀器為深圳市開立科技有限公司SSI820型超聲診斷儀，選用凸陣探頭，頻率為3.5 MHz；選用日本庫利艾特18 G超聲波穿刺針，德國Urovision 0035 Inch斑馬導(dǎo)絲，德國Urovision8 F、10 F、12 F、14 F、16 F筋膜擴(kuò)張器。

1.2.2手術(shù)方法

硬膜外麻或全麻下，先取截石位，輸尿管鏡下逆行插入5 F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，改為平俯臥位，約50 cm水柱滴入生理鹽水形成人工腎積水，腹部不需要墊高，不固定腎臟。常規(guī)對穿刺點(diǎn)消毒，鋪無菌巾，根據(jù)術(shù)前常規(guī)KUB+IVU、CT片設(shè)計(jì)通道取石方案。（1）觀察組：在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測引導(dǎo)下，選擇穿刺點(diǎn)和目標(biāo)腎盞，采用18 G腎穿刺針，于B超探頭側(cè)面中央進(jìn)行穿刺，確定穿刺角度，在B超監(jiān)視下持續(xù)緩慢進(jìn)針，穿刺過程中輕微抖動穿刺針，微調(diào)穿刺針與探頭超聲束面的夾角，B超顯示針尖抵達(dá)預(yù)定穿刺腎盞位置后，將針芯拔出，可見有清亮尿液流出，測定針尖至皮膚的長度，置入斑馬導(dǎo)絲。筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲由8 F逐級擴(kuò)張至14～16 F，選擇14～16 F專利金屬擴(kuò)張鞘套置入形成經(jīng)皮腎工作通道，完成經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。然后應(yīng)用沈陽沈大內(nèi)窺鏡公司生產(chǎn)的微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引清石系統(tǒng)，連接負(fù)壓吸引裝置，行微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)，術(shù)中適時(shí)結(jié)合B超引導(dǎo)碎石取石。（2）對照組：采用X線下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，麻醉、進(jìn)針位點(diǎn)、手術(shù)體位與觀察組一致，當(dāng)穿刺深度抵達(dá)術(shù)前測量皮膚至腎盂距離2/3時(shí)，邊進(jìn)針邊抽吸尿液，注入76%的泛影葡胺20～60 ml后，于C臂X光機(jī)透視定位穿刺目標(biāo)腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘，采用8 F筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張至14～16 F，由同一醫(yī)生繼續(xù)完成微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)。（3）術(shù)后處理：術(shù)畢，患者均在手術(shù)醫(yī)生陪同下返回病房，術(shù)后24 h密切關(guān)注患者的生命體征變化，常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的一次穿刺成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<005為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著低于對照組（P<001）；而兩組住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。見表 1。

3討論

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（PCN）早先在1976年由國外學(xué)者提出，但早期使用的方式為盲穿，一次性穿刺成功率不高，且常引發(fā)穿刺出血、術(shù)后感染及臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。后伴隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，X線引導(dǎo)下的PCN手術(shù)在國外獲得了應(yīng)用，經(jīng)由X線引導(dǎo)下的PCN手術(shù)有效提升了一次性穿刺成功率，減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，其優(yōu)點(diǎn)如下：①操作簡單：術(shù)中可經(jīng)由逆行插入的輸尿管導(dǎo)管或經(jīng)皮穿刺腎臟集合系統(tǒng)的穿刺針管注入造影劑，操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間較短；②視野廣闊：X線透視可直觀顯示腎臟集合系統(tǒng)的形態(tài)，有效判斷腎積水程度，而行PCNL手術(shù)時(shí)還可顯示陽性結(jié)石的大小、數(shù)量及分布情況；③可精確穿刺、擴(kuò)張以利于PCN通道的建立，術(shù)中通過對比造影劑的透視圖像，可在一定程度上調(diào)整穿刺針的進(jìn)針角度、方向、深度，在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下可準(zhǔn)確穿刺相應(yīng)目標(biāo)腎盞，減少對腎周圍臟器損傷的可能。但X線引導(dǎo)下建立PCN通道亦存在一定的缺陷：①患者暴露于X線照射下，需要承受一定的輻射副作用，手術(shù)者穿刺前需要穿防護(hù)衣，戴防護(hù)帽、鉛圍脖等[5，6]；②經(jīng)由X線透視引導(dǎo)無法有效顯示腎實(shí)質(zhì)的厚度和腎周圍器官，無法精確掌控穿刺進(jìn)針的角度及深度，一定程度上增加了并發(fā)癥的可能，降低了一次性穿刺成功率。

伴隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲在臨床上日漸獲得青睞，經(jīng)由超聲引導(dǎo)下的PCN手術(shù)在國內(nèi)外獲得了廣泛的開展[7～10]。本研究對53例患者采用超聲引導(dǎo)的方式有效建立了PCN通道，并與X線引導(dǎo)下的PCN通道比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），而超聲引導(dǎo)下的PCN手術(shù)的一次性穿刺成功率顯著高于對照組（P<005），成功建立經(jīng)皮腎通道，手術(shù)時(shí)間顯著少于對照組（P<001）。表明UGPCN手術(shù)與X線引導(dǎo)下的PCN手術(shù)比較具有一次性穿刺成功率高、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，UGPCN手術(shù)具有如下優(yōu)勢：①圖像清晰，穿刺成功率高：UGPCN手術(shù)可清晰顯示腎盂與腎盞的組織解剖關(guān)系，可實(shí)時(shí)顯示結(jié)石的位置，手術(shù)者在B超的監(jiān)視下進(jìn)行穿刺可清楚地辨別后組腎盞位置，設(shè)計(jì)最佳的穿刺路徑到目標(biāo)腎盞，提升穿刺成功率；②超聲可提供動態(tài)的立體圖像，盡可能避免鄰近臟器損傷的可能，而采用X線引導(dǎo)下的穿刺圖像為平面圖像，無法實(shí)現(xiàn)對腎周圍臟器及空腔臟器進(jìn)行鑒別，穿刺過程中很難掌控進(jìn)針的角度及深度，往往需要反復(fù)多次穿刺才能進(jìn)入目標(biāo)腎盞，增加了損傷周圍臟器及腎血管的風(fēng)險(xiǎn)；③可清晰提供目標(biāo)腎盞至皮膚的距離，有利于手術(shù)者掌握穿刺的深淺；④防輻射：超聲是通過發(fā)射超聲波信號而實(shí)現(xiàn)成像過程，無輻射損傷，而X線以高速電子流成像的過程，存在輻射。另外，本研究超聲引導(dǎo)下PCN手術(shù)采用探頭縱切腎臟，經(jīng)由探頭側(cè)面的中央進(jìn)針，穿刺過程中通過不斷抖動穿刺針，一方面可經(jīng)由超聲精確定位穿刺針的位置，了解穿刺針的深度及方向，另一方面進(jìn)入目標(biāo)腎盞前還方便微調(diào)穿刺針角度，提升一次性穿刺的成功率，減少對周圍臟器及腎血管損傷的可能。

參考文獻(xiàn)

[1] 祝存海，周紅芳，余勇軍，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療梗阻性腎積水[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（12）：12591260.

[2] 溫星橋，蔡燚，陶奕然，等.上尿路結(jié)石所致急性梗阻性腎功能不全的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（11）：13471349.

[3] 黃金杯，毛厚平，許寧，等.X線引導(dǎo)經(jīng)皮腎微造瘺治療孤立腎腎結(jié)石80例臨床分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（15）：22232224.

[4] 袁堅(jiān).X線透視引導(dǎo)是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的主要引導(dǎo)方式[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：660.

[5] 何建成.X線、CT檢查低輻射劑量防護(hù)研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34（12）：117118.

[6] 劉代菊，周幫建，艾顯淑.X線防護(hù)用品對介入手術(shù)操作人員防輻射的意義[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（13）：15791580，1583.

[7] Heckemann R，MeyerSchwickerath M，Hezel J，et al.Percutaneous Nephrolithotomy under Continuous RealTime Ultrasound Guidance[J].Urol Radiol，1981，3（3）：171175.

[8] Karami H，Rezaei A，Mohammadhosseini M，et al.Ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy in the flank position versus fluoroscopyguided percutaneous nephrolithotomy in the prone position： a comparative study[J].J Endouro1，2010，24（8）：13571361.

[9] Song L，Chen Z，Liu T，et al.The Application of a Patented System toMinimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy[J].J Endourol，2011，25（8）：12811286.