陳艷

【摘 要】多發(fā)性硬化（Multiple sclerosis，MS）是主要以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的多灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘和軸突損害為特點(diǎn)的遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素共同作用發(fā)生的自身免疫病。癥狀和體征的空間多發(fā)性與病程的時(shí)間多發(fā)性是MS的主要臨床特點(diǎn)，病程呈現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā)交替。發(fā)病年齡以20-40歲多見，女性多見，是少數(shù)幾種難于治愈的疾病之一。許多患者遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。多數(shù)MS患者5-10年內(nèi)病情進(jìn)展為癱瘓或死亡。坐輪椅生活的患者，10年病死率高達(dá)70%[1]。MS治療旨在防止急性期病情進(jìn)展惡化和緩解期的復(fù)發(fā)，晚期采取對癥及支持治療療法，有效得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施和神經(jīng)康復(fù)治療可減輕患者因神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦，提高療效和減少復(fù)發(fā)，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性硬化；護(hù)理； 神經(jīng)康復(fù)治療

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）05-2741-02

多發(fā)性硬化（ multiple sclerosis MS） 是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理改變的自身免疫性疾病。癥狀和體征的空間多發(fā)性與病程的時(shí)間多發(fā)性是 MS 的主要臨床特點(diǎn)，病程呈現(xiàn)緩解與復(fù)發(fā)交替。發(fā)病機(jī)制可能與病毒感染、免疫反應(yīng)異常及遺傳、環(huán)境因素有關(guān)[2]。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多以肢體無力，視力障礙、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、智能或情緒改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，可有數(shù)月或數(shù)年的緩解期后出現(xiàn)再發(fā)。大部分晚期患者多死于感染等并發(fā)癥。感染、外傷、拔牙、妊娠、分娩、過勞及精神緊張等均可誘發(fā)或引起 MS 復(fù)發(fā)。MS治療的主要目的是抑制炎性脫髓鞘進(jìn)展，防止急性期病情惡化及緩解期復(fù)發(fā)，晚期采取對癥及支持療法，恰當(dāng)有效的護(hù)理措施和神經(jīng)康復(fù)治療可減輕患者因神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦，提高患者生存質(zhì)量和減少復(fù)發(fā)。

1 護(hù)理

1.1 早期護(hù)理

心理護(hù)理 心理社會因素在MS發(fā)病中的作用極其復(fù)雜，它既可以作為誘發(fā)因素參與 MS 的發(fā)病，同時(shí)也在疾病的發(fā)展過程中扮演著重要角色。在MS的發(fā)病過程中，心理社會因素與疾病的癥狀往往交織在一起，共同作用和影響疾病的進(jìn)程及轉(zhuǎn)歸。劉曉加等[3]通過采用生活事件量表（ LES）、艾森克人格問卷（ EPQ）、社會支持量表（SSRS） 和癥狀自評量表（SCL-90）對30例 MS 患者的心理狀況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)社會心理因素作為一個(gè)主要的參與因素，在 MS 的發(fā)病中起到了不可忽視的重要作用。

1.1.1 心理因素對 MS 病程的影響

MS 患者常存在消極心理因素，主要有抑郁、焦慮等。MS神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)的不穩(wěn)定性、多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、對日常生活的干擾、缺少社會關(guān)心支持、社會工作能力減低以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等均與消極心理因素的發(fā)生有關(guān)。神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與消極心理因素中的抑郁和焦慮相關(guān)性更為密切。消極心理因素對MS 病程的影響主要包括增加患者痛苦和增加復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性兩方面。心理因素中的情緒改變、精神情感障礙、認(rèn)知功能損害等與 MS 的癥狀密切相關(guān)，心理社會因素可以加重或減輕MS 的癥狀，反過來，MS 的癥狀也可影響患者的心理狀態(tài)，其中與心理社會因素密切相關(guān)的癥狀包括疼痛、疲勞、情緒改變及認(rèn)知功能損害。近年研究表明，心理社會因素與 MS 患者的疼痛程度、疼痛相關(guān)的干擾及患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)。許多研究表明，心理社會因素與 MS 的復(fù)發(fā)關(guān)系密切，其中應(yīng)激是影響 MS 復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，既往對預(yù)測 MS 復(fù)發(fā)的非臨床因素研究較少。Brown等[4]對澳大利亞 101 位 MS 患者進(jìn)行了為期2年的研究，他們認(rèn)為 MS 患者應(yīng)盡量避免可能發(fā)生多種應(yīng)激或者無法獲得社會支持的情況出現(xiàn)。多發(fā)性硬化患者的心理因素與其病程有一定相關(guān)性，目前從已有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床觀察來看，此結(jié)論初步得到證實(shí)。因此要針對多發(fā)性硬化患者的心理進(jìn)行必要的護(hù)理和干預(yù)，以配合臨床醫(yī)生取得較好的療效。

1.1.2 藥物治療過程中的觀察及護(hù)理 MS急性期常首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合大劑量丙種球蛋白（IVIG）療法。糖皮質(zhì)激素長期使用會出現(xiàn)較多副作用，如向心性肥胖、滿月臉、多毛、低血鉀、水腫、消化道出血等，治療前應(yīng)和患者及其家屬溝通告知激素治療的益處和副作用，取得患者的同意和理解，同時(shí)給予高蛋白，高熱量，富含維生素及鉀、鈣的食物，避免辛辣刺激性食物，配合使用護(hù)胃藥物。丙種球蛋白（ IVIG）具有體液免疫和細(xì)胞免疫的雙重功效。兩者聯(lián)合使用能增強(qiáng)療效同時(shí)降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但I(xiàn)VIG使用時(shí)也有一些副作用，如寒顫、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹甚至過敏反應(yīng)等，這就要求在輸注過程中嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)處理?；颊咭蜉斪⑦^快引起惡心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減慢輸液速度后能緩解。

1.2 晚期護(hù)理

1.2.1 重視加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。由于MS患者病程長，病情復(fù)雜，加上使用激素，很容易引起全身各部位感染，故各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理尤為重要。保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，防止窒息。主要做法是將床頭抬高15°-30°，頭偏向一側(cè)； 定時(shí)翻身拍背，給予氣墊床，保持床單干燥、清潔、平整，身體的骨突出部位應(yīng)使用水枕保護(hù)，并給予溫水擦背，防止褥瘡； 加強(qiáng)口腔護(hù)理和會陰護(hù)理，每日早晚各一次，預(yù)防口腔和泌尿系感染。

1.2.2 飲食指導(dǎo) 給予低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、富含纖維素的食物，補(bǔ)足身體的營養(yǎng)需要量，有吞咽障礙者及時(shí)給予鼻飼。教會患者和家屬按順時(shí)針方向即腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，防止便秘。

2 神經(jīng)康復(fù)治療

目前，有關(guān)MS神經(jīng)康復(fù)的文獻(xiàn)報(bào)道，包括：MS的處理指南、歐洲MS患者康復(fù)服務(wù)的建議、提高M(jìn)S患者生活質(zhì)量的方法等[5]。這些文獻(xiàn)高度評價(jià)了神經(jīng)康復(fù)在治療MS方面的優(yōu)點(diǎn)，指出神經(jīng)康復(fù)的目的是通過增加患者的能力和社會參與性來提高患者獨(dú)立生活能力及改善患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織把它定義為“一個(gè)主動(dòng)的治療過程（An Active Process）”，即使那些已完全恢復(fù)或者無法完全恢復(fù)的患者意識到要保持身體及精神上的最佳狀態(tài)融入到生活環(huán)境中。

神經(jīng)康復(fù)基本包括三部分：專業(yè)多方位的評估、明確的計(jì)劃，另外還包括用臨床上適宜的、科學(xué)上合理的、又體現(xiàn)患者觀點(diǎn)的量表為工具對患者及其所取得的成果進(jìn)行評估。

臨床上提供康復(fù)干預(yù)益處的有力證據(jù)的基本點(diǎn)是利用科學(xué)的、合理的量表來評價(jià)。在MS領(lǐng)域 “MS綜合功能量表”（Multiple sclerosis functionalcomposite） 能夠較好地描述大多數(shù)MS患者的功能狀態(tài)[6]。由3個(gè)量表組成：步態(tài)測量量表（定時(shí)25步）、上肢功能量表（9-孔釘實(shí)驗(yàn)）和認(rèn)知量表（The paced auditory serial addition test），從測量的角度看，將以上3個(gè)量表的結(jié)合是評價(jià)功能與形態(tài)（MRI標(biāo)記的軸索脫失）的最理想模式。

對于輕-中度殘疾患者的康復(fù)治療，強(qiáng)調(diào)自身管理，包括飲食、鍛煉及健康的生活方式。研究指出[7]：有氧訓(xùn)練（Aerobic exercise）、抵抗性運(yùn)動(dòng)（Resistive exercise）及合理的訓(xùn)練規(guī)劃（Training programmes）對患者的康復(fù)是有益的。與對照組相比，短期的訓(xùn)練能改善患者需氧適應(yīng)性、疲勞癥狀和身體狀況。在90年代就有學(xué)者提出對由于MS導(dǎo)致中度殘疾患者進(jìn)行康復(fù)治療。對111例MS門診患者康復(fù)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)中得出，經(jīng)過6周的康復(fù)治療后有一定的療效。盡管大多數(shù)患者復(fù)發(fā)后經(jīng)過綜合性積極治療可以完全恢復(fù)，但是仍有高達(dá)40%的患者會遺留后遺癥。最近，有報(bào)道認(rèn)為類固醇可以提高復(fù)發(fā)后恢復(fù)率。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中顯示：復(fù)發(fā)后沒有完全康復(fù)的患者，經(jīng)過類固醇及神經(jīng)康復(fù)的聯(lián)合治療與單獨(dú)使用固醇類相比，其療效更確切。Pappalardo[8]也肯定了神經(jīng)康復(fù)對由于MS導(dǎo)致重度殘疾患者的治療作用，但是目前對這方面的研究還比較少，不過現(xiàn)在人們越來越關(guān)注護(hù)理治療在這方面的重要性。

3 結(jié)語

MS 是常見的好發(fā)于青壯年的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，病程長，呈現(xiàn)復(fù)發(fā)與緩解，易造成神經(jīng)功能缺失。細(xì)致、周到全方位的臨床護(hù)理聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療是提高 MS 患者治療效果和減少復(fù)發(fā)的重要因素，能使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合，從而減少殘障，提高生存質(zhì)量。

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