李利　陳全俠

【摘 要】目的：比較殘胃癌與早期近端胃癌治療及預(yù)后的差異。方法：回顧性分析10年間共23例殘胃癌患者與100名早期近端胃癌患者的臨床資料，包括對(duì)流行病學(xué)數(shù)據(jù)、治療方式及組織病理結(jié)果等的分析。結(jié)果：接受手術(shù)治療的殘胃癌患者和早期近端胃癌患者的5年生存率分別為43.1%與38.6%，結(jié)果無(wú)顯著差異，多變量分析顯示，胃腸結(jié)合部的空腸浸潤(rùn)與殘胃癌的愈合關(guān)系密切。結(jié)論：殘胃癌與早期近端胃癌愈合無(wú)顯著差異。

【關(guān)鍵詞】殘胃癌；早期胃癌；胃大部切除術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2725-01

殘胃癌（gastric stump carcinoma，GSC），亦稱(chēng)胃手術(shù)后胃癌，1922年由Balfour首次提出，是指因胃或十二指腸良性病變而行胃大部分切除術(shù)5年以上由殘胃發(fā)生的原發(fā)癌，有人把胃癌手術(shù)后10年以上殘胃再度發(fā)生的癌亦算入其中[1]。殘胃癌的發(fā)病為3%-10%[2]，男性多于女性，發(fā)生部位以吻合口多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，殘胃癌發(fā)生率在胃潰瘍和十二指腸潰瘍術(shù)后沒(méi)有明顯差別，但與手術(shù)重建方式有關(guān)Billroth II式術(shù)后較Billroth I 式術(shù)后最易發(fā)生殘胃癌[3]。殘胃癌初始疾病為良性者，多發(fā)生于胃大部切除術(shù)后10年以上，有的患者間隔期超過(guò)40年[4]。

與早期近端胃癌（Primary proximal gastric cancer，PPGC）相比，一般認(rèn)為GSC更難以診斷及治療，由于GSC的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其上腹隱痛不適，上消化道出血、貧血、消瘦等癥狀易被解釋為胃切除術(shù)后癥狀而延誤診斷，待臨床確診為已多屬中、晚期，因而GSC的可切除率僅為39%左右，術(shù)后5年生存率只有7%-20%[4]。

1 研究目的

本研究的目的為評(píng)估各種因素對(duì)GSC患者的影響，同時(shí)由于GSC常發(fā)生于胃空腸，吻合部和胃底部，而PPGC常發(fā)于胃食管結(jié)合部和胃底部，這種發(fā)生部位的相似性是否會(huì)對(duì)他們的治療方式和預(yù)后產(chǎn)生的影響進(jìn)行探討。

2 研究方法

自2003年1月至2008年12月有358例患者因胃癌在我院普外科接受手術(shù)治療，其中殘胃癌23例，占總癌患者的6.42%；早期近端胃癌100例，收集和分析患者的臨床資料和相關(guān)數(shù)據(jù)，如腫瘤的病理學(xué)類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及轉(zhuǎn)移情況等。以2002年國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)。筆者還分析了神經(jīng)及淋巴管的浸潤(rùn)情況，并計(jì)算了淋巴結(jié)受累率（癌侵入淋巴結(jié)占清掃出淋巴結(jié)的比率）。如此比率小于0.2可認(rèn)為有利于PPGC患者的預(yù)后。對(duì)于GSC患者我們還研究了空腸近吻合部是否有癌浸潤(rùn)以及空腸系膜淋巴結(jié)受累情況。

由于只有接受切除術(shù)的患者，才能對(duì)其病變做完整的病理檢查和分級(jí)，因而只以接受切除術(shù)的患者進(jìn)行生存曲線(xiàn)的計(jì)算。本組有9名GSC患者和54名PPGC患者由于失去手術(shù)機(jī)會(huì)而未接受手術(shù)，因而未計(jì)算其生存曲線(xiàn)。使用Kapla-medor法計(jì)算生存曲線(xiàn)，應(yīng)用log-rank檢查評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，使用x2檢驗(yàn)做相關(guān)性分析，雙側(cè)t檢驗(yàn)分析年齡差異，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，所有數(shù)據(jù)使用SPSSD12.0軟件進(jìn)行。

3 結(jié)果

3.1流行病學(xué)資料及治療

23例GSC患者中，21例（91.3%）之前接受Billroth II式吻合術(shù)，2例患者接受Billroth I式吻合術(shù)，20例患者因胃潰瘍接受胃大部切除術(shù)，3例患者因十二指腸潰瘍接受此手術(shù)。所有GSC患者中女性2例，男性21例，平均年齡62歲（53-84歲），平均間隔時(shí)間32年（20-45歲）。

腫瘤位于胃空腸接合部13例，位于殘胃體部3例，7例患者腫瘤已經(jīng)侵犯全殘胃。手術(shù)方法為全殘胃及胃空腸結(jié)合部切除術(shù)，合并I、II區(qū)域空腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中6例患者接受鄰近組織切除術(shù)，包括肝3例，胱腺2例，結(jié)腸及脾各1例。

3.2病理檢查結(jié)果

GSC患者與PPGC患者在腫瘤的病理類(lèi)型分布，TNM分期，淋巴結(jié)受累率以及周?chē)窠?jīng)和淋巴管受累情況等方面均無(wú)顯著性差異，23%的GSC患者出現(xiàn)空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，10名GSC患者鄰近接合部的空腸出現(xiàn)癌性浸潤(rùn)，其中4名患者（40%）發(fā)現(xiàn)空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3生存率

GSC患者5年生存率為30.4%，PPGC患者5年生存率為29%。其中GSC患者平均存活時(shí)間為10個(gè)月，而PPGC患者為15個(gè)月（p>0.05）。接受手術(shù)的GSC患者和PPGC患者5年生存率分別為43%和38%，其平均生存時(shí)間分別為23.1個(gè)月和24.8個(gè)月，兩組結(jié)果無(wú)顯著性差異（p>0.05）；未接受手術(shù)的PPGS患者和GSC患者平均生存時(shí)間分別為4個(gè)月和4.5個(gè)月（見(jiàn)表1），而腫瘤被完整切除的GSC患者和PPGC患者5年生存率分別為71%和65%，兩組結(jié)果也無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

單變量分析顯示腫瘤病理類(lèi)型，浸潤(rùn)深度，淋巴結(jié)及這處轉(zhuǎn)移情況，空腸受潤(rùn)浸情況，淋巴及神經(jīng)受累情況等均與GSC患者的預(yù)后有關(guān)（P<0.05）。多變量分析顯示近胃空腸結(jié)合部的空腸浸潤(rùn)情況為唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)空腸癌浸潤(rùn)患者5年生存率為0，平均存活時(shí)間6個(gè)月；相反，空腸未被浸潤(rùn)的GSC患者， 平均存活時(shí)間為76.5個(gè)月，5年生存率高達(dá)81%。PPGC患者的預(yù)后則與腫瘤病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，空腸浸潤(rùn)情況以及淋巴結(jié)受累等有關(guān)（p<0.05），其中與腫瘤類(lèi)型、浸潤(rùn)淋巴結(jié)受累率的關(guān)系尤為密切。

4 討論

殘胃癌與早期胃癌相比，可切除率低、預(yù)后差，5年生存率僅為7%-20%[4]。另需注明的是患者如因胃癌行胃大部分切除后殘胃再度發(fā)生的癌，則稱(chēng)之為殘胃再發(fā)癌[5]。

胃大部切除后殘胃淋巴引流的改變是影響殘胃癌預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，尤其是當(dāng)殘胃淋巴引流向低位縱隔及空腸系膜時(shí)，因而當(dāng)空腸系膜淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，預(yù)示患者預(yù)后較差[6]。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的GSC患者中有22%出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)空腸癌浸潤(rùn)的患者中的比例為30%。文獻(xiàn)報(bào)道的GSC患者空腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%-52%[7]。多元分析結(jié)果顯示胃空腸結(jié)合部出現(xiàn)空腸癌浸潤(rùn)是影響GSC患者預(yù)后的唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

由于易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)GSC患者做根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)是十分必要的。術(shù)后檢查淋巴結(jié)受累率也將能預(yù)示中患者預(yù)后[8]，如此比率小于0.2則患者預(yù)后相對(duì)較好，此時(shí)GSC患者和PPGC患者的5年生存率將分別達(dá)到75%和65%；而當(dāng)此比率高于0.2時(shí)，兩病患者的5年生存率都只有17%，因而對(duì)患者做包括胃周?chē)馨徒Y(jié)及空腸系膜淋巴結(jié)等在內(nèi)的根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)是必要的。

腫瘤浸潤(rùn)深度也對(duì)GSC患者預(yù)后有明顯影響，目前尚未發(fā)現(xiàn)GSC與PPGC在浸潤(rùn)深度及鄰近器官受累率上有明顯差異。在本研究中，T1和T2期的GSC患者5年生存率為100%，而T3和T4期患者5年生存率為25%，因而早期發(fā)現(xiàn)并早期手術(shù)切除將明顯改善GSC患者的預(yù)后。Inomata等[4]報(bào)道接受早期切除手術(shù)的GSC患者，其5年生存率可達(dá)69%。因而我們認(rèn)為所有接受胃大部切除術(shù)超過(guò)15年的患者應(yīng)每隔3年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查。

殘胃癌的治療目前主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以化療，手術(shù)方式主要取決于腫瘤所在部位，一般行全殘胃切除[9]。完整切除腫瘤是治療所有胃癌的目標(biāo)，另外可對(duì)不能完整切除的患者做姑息性切除。如能完整切除，GSC患者的5年生存率可達(dá)71%，不能完全整切除時(shí)，GSC患者5年生存率只有20%，另外由于整個(gè)殘胃都出現(xiàn)發(fā)育異常，并致多中心癌發(fā)生，多數(shù)醫(yī)師主張術(shù)中完整切除殘胃。我們的研究數(shù)據(jù)也支持這一結(jié)果，16名接受手術(shù)的GSC患者中有11例或多或少的出現(xiàn)了全殘胃的癌性浸潤(rùn)，其余的5例患者也都在正常的殘胃部出現(xiàn)了發(fā)育異常。

我們對(duì)PPGC和GSC患者淋巴管浸潤(rùn)的情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)淋巴管浸潤(rùn)的患者和未出現(xiàn)淋巴管浸潤(rùn)的患者，5年生存率分別為25%和51%，這也可能是由于出現(xiàn)淋巴管浸潤(rùn)可增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移造成的[10]。此外，出現(xiàn)神經(jīng)浸潤(rùn)的GSC患者，5年生存率為0，而無(wú)神經(jīng)浸潤(rùn)者，5年生存率為51%。因而神經(jīng)和淋巴浸潤(rùn)情況也可對(duì)患者的預(yù)后作出預(yù)測(cè)。

總之，殘胃癌（GSC）與早期近端胃癌（PPGC）預(yù)后無(wú)明顯差異，同時(shí)這2種胃癌的病理類(lèi)型也無(wú)明顯差異。為提高GSC患者的5年生存率，完整切除全殘胃及清掃周?chē)馨徒Y(jié)是治療的目的。

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