非自愿住院：亦喜亦憂

記者：《精神衛(wèi)生法》出臺的初衷之一，就是為了保障精神障礙患者的各項(xiàng)權(quán)益，尤其是對非自愿住院原則作了明確規(guī)定?，F(xiàn)在這個目標(biāo)具體實(shí)施情況如何？

張寧：過去的精神病學(xué)常被非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域利用，比如一對夫妻，一方以對方有精神病為由將其送到醫(yī)院，然后跟他離婚；或者當(dāng)事人雙方因?yàn)榻?jīng)濟(jì)權(quán)益方面的紛爭，把對方送到精神病院，等等?！毒裥l(wèi)生法》出臺后，這種被濫用的現(xiàn)象有很大改觀。這是這部法律的一大貢獻(xiàn)。

但是也要看到非自愿住院所帶來的問題。相當(dāng)多的患者，當(dāng)他們既沒有傷害自身，也沒有危害他人健康或生命的時候，我們無權(quán)要求他住院。這樣做的結(jié)果是，有些患者可能會錯過一個最佳治療的“治療窗”，即最佳治療時機(jī)。也就是說，《精神衛(wèi)生法》很大程度上杜絕了精神醫(yī)學(xué)被濫用，但是也導(dǎo)致了很多精神病患者的治療權(quán)沒有得到保障。這是一個大問題。比如抑郁癥，總體來說，大部分抑郁癥患者的自知力較好，他知道自己有問題，但他不愿意住院，也沒有到要自殺的程度。這種情況下，別人確實(shí)沒有辦法強(qiáng)制要求他住院。

事實(shí)上，大部分抑郁癥患者對病情的認(rèn)識、嚴(yán)重程度和性質(zhì)，以及預(yù)后的認(rèn)識是不充分的。他不知道這種疾病會發(fā)生什么樣的演變。而我們要告訴大家的是，抑郁癥患者發(fā)生自殺的可能性太大了，親人或朋友千萬不要掉以輕心。

趙旭東：張教授提到的這個問題，確實(shí)是目前很多精神科大夫共同的擔(dān)憂。有一些患者，可以預(yù)感到他“流落”在醫(yī)院外面是很危險的，但目前，如果程度不太嚴(yán)重，任何人都沒有權(quán)力建議他住院，因?yàn)檫@是法律規(guī)定的。

《精神衛(wèi)生法》出臺的一個潛在的好處，就是促進(jìn)我們大力地優(yōu)化門診服務(wù)和社區(qū)服務(wù)，因?yàn)檫@些精神病患者不能再像以前那樣送進(jìn)醫(yī)院“一住了之”，所以，我們的家庭、社區(qū)還有門診治療的醫(yī)生以及心理治療工作者，甚至心理咨詢工作者，他們的工作水平、質(zhì)量和范圍要大大改進(jìn)。這是一種壓力，相信它會變成進(jìn)一步搞好精神衛(wèi)生工作的動力。

期待與《精神衛(wèi)生法》相配套的政策出臺

記者：《精神衛(wèi)生法》出臺以后，其中對心理治療以及從業(yè)人員的相關(guān)規(guī)定曾引發(fā)廣泛熱議，比如“心理治療活動應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展”，“心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療”等，這些規(guī)定在新法實(shí)施一年來，給我國目前的心理咨詢和治療領(lǐng)域帶來哪些影響或變化？

張寧：這些規(guī)定中有“一刀切”的傾向。因?yàn)樾睦碜稍儙熀托睦碇委煄熤g有分工也有交叉。而心理障礙和精神疾病有的時候在診斷上是無法截然區(qū)分的，具有脈沖式特點(diǎn)。就拿心理障礙來說，一個患者可能80%達(dá)到障礙程度，20%達(dá)到了疾病的程度，但這個疾病不是持續(xù)的表現(xiàn)，而是脈沖式表現(xiàn)。如果發(fā)生這樣的情況，那患者應(yīng)該上哪里求治呢？這就是一個問題。所以，“一刀切”的方式會讓大家很困惑。

另外，這部法律中的有些細(xì)則也會給在醫(yī)院從事心理治療的工作人員帶來“身份危機(jī)”—他們找不到歸屬感。比如我們醫(yī)院有4位純心理學(xué)背景的人在做心理治療，他們掛的胸牌是“心理師”，但他們的檔案里是“技師”，這一稱呼聽起來給人感覺像是修機(jī)器的。而要解決這個問題不能說只靠倡導(dǎo)，相應(yīng)的配套政策要出臺。

趙旭東：建議那些沒有受過醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)訓(xùn)練的咨詢師，如果不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面開展咨詢，我們希望他們告知來訪者或者與來訪者簽署一份知情同意書，強(qiáng)調(diào)本機(jī)構(gòu)只能提供輔助的心理咨詢，嚴(yán)重精神疾病患者要去專科醫(yī)院診治；如果在咨詢中發(fā)現(xiàn)來訪者的問題屬于醫(yī)學(xué)范圍，要及時轉(zhuǎn)介。

現(xiàn)在我們主要呼吁的是為《精神衛(wèi)生法》配套，制定執(zhí)行的法規(guī)，第一批兩個法規(guī)出來了，即《精神障礙診治規(guī)范》和《心理治療規(guī)范》，就是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的心理治療進(jìn)行規(guī)范。接下來最緊迫的就是如何能讓醫(yī)院內(nèi)非醫(yī)學(xué)背景的心理學(xué)從業(yè)人員能夠合法地從事相應(yīng)的工作。他們要有編制，有身份，要有晉升渠道?，F(xiàn)在醫(yī)院里的“技師”稱呼，體現(xiàn)不出他們的專業(yè)特色。

有專家曾提議，心理咨詢是不應(yīng)該收費(fèi)的，應(yīng)該由第三方買單。由政府、慈善機(jī)構(gòu)、社會團(tuán)體給老百姓提供服務(wù)，而提供服務(wù)的具體工作人員，不應(yīng)該從受益者兜里拿錢。咨詢師拿薪水，和來訪者之間不要變成咨訪關(guān)系，這是有些發(fā)達(dá)國家的模式。比如中國現(xiàn)在高校的心理咨詢狀況也是這樣，學(xué)生咨詢是免費(fèi)的。

在國外，主要是政府機(jī)構(gòu)、學(xué)校、慈善機(jī)構(gòu)、教會等花錢去雇社工和心理學(xué)家等，為來訪者提供免費(fèi)的心理咨詢。如果你需要做心理治療了，你可以去專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看醫(yī)生，費(fèi)用納入醫(yī)療保險內(nèi)，這樣做可以防止有些咨詢師把這份工作變成市場化行為。

心理咨詢行業(yè)的服務(wù)有望更加規(guī)范

記者：“被精神病”曾經(jīng)是個熱點(diǎn)詞匯，在《精神衛(wèi)生法》實(shí)施后似乎已經(jīng)“降溫”了。兩位專家對此怎么看？對發(fā)展我國的精神衛(wèi)生事業(yè)，我們還需要作哪些努力？

張寧：“被精神病”這種提法本身就是對精神病患者的一種歧視。要想消除對精神病患者的歧視，可不是僅僅通過頒布一部《精神衛(wèi)生法》就可以實(shí)現(xiàn)的。

我最近看到《精神衛(wèi)生法》出臺后的一個變化，就是愿意學(xué)心理治療的精神科醫(yī)生人數(shù)在增多。因?yàn)樵诤艽蟪潭壬?，單純地給患者進(jìn)行藥物治療不能解決問題，藥物只是把“癥狀”消掉了。就好比禽流感，發(fā)熱是癥狀，但僅僅消除發(fā)熱是沒用的，所以，一定要有更好的方法和手段去治療。

另外，重型精神疾病比如雙相情感障礙、精神分裂癥等，所占的比重在整個疾病構(gòu)成中比例很小，不到10%。絕大多數(shù)是非精神病性障礙，如抑郁、強(qiáng)迫、睡眠障礙、人際交往問題等，這些問題不是單純通過藥物就可以解決的，還需要精神科醫(yī)生運(yùn)用心理治療的方法為患者治療。所以，現(xiàn)在精神科醫(yī)生意識到亟須補(bǔ)上心理治療方面的知識，這是一件好事。

趙旭東：從專業(yè)的角度來講，應(yīng)大力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)心理學(xué)和精神病學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)，要讓他們知道，所有專業(yè)都有可能要處理精神衛(wèi)生問題，所有的醫(yī)學(xué)生都要懂精神衛(wèi)生的知識，在非精神科臨床治療中要會處理精神科的一些簡單問題。而對比較嚴(yán)重的患者，他們要學(xué)會轉(zhuǎn)診。

其次就是要在綜合醫(yī)院里大力開展聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)，各個?？谱≡旱幕颊呷绻枰睦砀深A(yù)，比如手術(shù)前過度焦慮等，要請精神科醫(yī)生幫助處理，這對其他科臨床水平的提高會有很大幫助，這在國際和國內(nèi)都有很多成功的案例。

另外一個建議是希望我們的教育部門，盡快建立規(guī)范的心理學(xué)教學(xué)體制，如像我國臺灣地區(qū)那樣，有臨床心理師和諮商心理師的設(shè)置，至少都是七年制畢業(yè)的碩士才能從業(yè)，這樣一來，可以保證醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外的心理從業(yè)人員的服務(wù)水平都差不多。他們兩者間最大的區(qū)別就是能不能對有精神疾病的來訪者作直接的評估和診斷。我國現(xiàn)在的心理咨詢行業(yè)從業(yè)人員水平參差不齊，有的人花七八千塊錢培訓(xùn)兩個月就從業(yè)，這是很危險的。但是，我們不反對他們在自己的工作崗位上從事與心理咨詢有關(guān)的事情，比如警察，政府公務(wù)員，企業(yè)里的人力資源師，他們在自己的工作領(lǐng)域?yàn)橄鄳?yīng)人群提供心理衛(wèi)生服務(wù)，這是沒有問題的。

國務(wù)院2013年頒布的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號48號令）里明確提出要“加快發(fā)展心理健康服務(wù)，培育專業(yè)化、規(guī)范化的心理咨詢、輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)”。我們相信，以后心理咨詢行業(yè)的服務(wù)將會更加規(guī)范。