秦鵬

【摘要】 目的：分析肝破裂的臨床救治及應(yīng)對(duì)措施。方法：收集我院近年來(lái)收治的19例閉合性肝外傷患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：19例心血管內(nèi)科患者中，除去5例采用保守治療外，14例手術(shù)患者均未出現(xiàn)腹腔出血、感染及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：對(duì)于肝破裂患者目前臨床上常采用手術(shù)治療和保守治療兩種方案，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)病患的個(gè)體情況，選擇合適的治療方案，并采取有針對(duì)性的救治措施，以降低肝外傷死亡率及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 肝破裂臨床救治應(yīng)對(duì)措施

【中圖分類號(hào)】R657.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0082-01肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%，也是腹部外傷中較常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷[1]。常有嚴(yán)重的出血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染,如果處理不及時(shí)，后果嚴(yán)重，危機(jī)生命[2]。因此，重點(diǎn)是采用合適的治療方法以降低肝外傷死亡率及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1資料與方法

1.1一般資料

我院近年來(lái)共收治閉合性肝外傷病例19例，男性16例，女性3例，年齡在23～54歲。其中合并有胃破裂2例，腸破裂2裂，臨床主要癥狀為右上腹持續(xù)性疼痛、全腹痛、煩躁、口渴、心悸、出冷汗、甚至意識(shí)不清等。體征為：面色蒼白、冷汗、脈細(xì)弱、血壓下降或測(cè)不出、右上腹明顯壓痛、腹肌緊張、移動(dòng)性濁音（＋）、腸鳴音減弱或消失。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝血，B超及CT等檢查結(jié)果。

1.2治療方法

19例肝破裂患者中，保守治療5例，密切觀察病人生命體征及腹部變化。給予禁食水、補(bǔ)液、抗感染止血等治療。手術(shù)治療14例，采取肝破裂修補(bǔ)、肝葉或部分肝葉切除術(shù)，徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。清創(chuàng)前我們常規(guī)常溫不阻斷肝門，以利于暴露，清創(chuàng)時(shí)不做創(chuàng)緣切除擴(kuò)創(chuàng)，以免增加出血，遇見(jiàn)血管及膽管斷裂時(shí)，予以結(jié)扎。對(duì)主要肝管斷裂則宜縫合修補(bǔ)，放置支撐管引流，解除肝門阻斷，觀察3～5分鐘后確認(rèn)無(wú)活動(dòng)出血后，用帶蒂大網(wǎng)膜條填入創(chuàng)口內(nèi)，再將肝創(chuàng)緣予以褥式縫合，或?qū)⒚髂z海綿或氧化纖維填入裂開(kāi)，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合線的穩(wěn)固性。對(duì)于肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂，通常需擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切口以改善顯露，并予以充分修補(bǔ)，所有患者均在創(chuàng)面或肝周留置多孔硅膠雙套簽行負(fù)壓吸引以引流滲出血液和膽汁，術(shù)后均療效滿意。

2結(jié)果

14例手術(shù)患者中，采用胸腹聯(lián)合切口3例，行肝葉切除或部分肝葉切除術(shù)均治愈出院。其余11例采取腹上區(qū)正葉切口或右肋緣下切口，所有患者無(wú)腹腔出血、感染及膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

3討論

3.1非手術(shù)治療

非手術(shù)治療在肝外傷治療中的地位愈益受到關(guān)注，主張對(duì)循環(huán)穩(wěn)定的閉合性肝外傷采用非手術(shù)治療，這是肝外傷治療的全新進(jìn)展之一[3]。對(duì)于循環(huán)穩(wěn)定的嚴(yán)重肝外傷，非手術(shù)治療的并發(fā)癥也很少見(jiàn)，即使發(fā)生肝膽或肝周膿腫，膽瘺和膽道出血等并發(fā)癥，也可采取經(jīng)皮穿刺引流或血管介入等方法處理而不必開(kāi)腹。非手術(shù)治療避免了不必要或不適當(dāng)手術(shù)干預(yù)所致的并發(fā)癥。非手術(shù)治療應(yīng)具備如下幾項(xiàng)要求：（1）入院時(shí)病人神智清楚能正確地回答醫(yī)生提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90毫米汞柱以上，脈率低于100次/分；（3）無(wú)腹膜炎體征；（4）B超或CT檢查確定肝損傷程度為Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)的嚴(yán)重肝損傷經(jīng)重復(fù)CT檢查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加；（5）未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)腔合并傷。總之，精確的影像學(xué)診斷和追蹤，嚴(yán)密的ICU監(jiān)護(hù)，是非手術(shù)治療的重要保障。

3.2手術(shù)治療

肝臟損傷多存在腹腔內(nèi)大量出血，多器官損傷，休克的危險(xiǎn)，大多需緊急剖腹探查。但首先要及早建立靜脈通道，足量補(bǔ)液，輸血是搶救的關(guān)鍵。對(duì)于輕度患者應(yīng)盡可能明確診斷后再行手術(shù)治療[4]。對(duì)于休克經(jīng)快速大量補(bǔ)液輸血治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)的重度患者，應(yīng)在抗休克的同時(shí)立即急診手術(shù)治療。

選擇合理切口，充分顯露損傷部位非常重要[5]。已明確僅有肝臟損傷者，可用右肋緣下切口，以便開(kāi)胸就能顯露和處理肝臟各個(gè)部位的損傷。不能明確者仍宜經(jīng)正中切口開(kāi)腹，必要時(shí)切口可迅速向各個(gè)方向延長(zhǎng)。腹部正中切口：適用于緊急情況下探查手術(shù)，能夠較好地處理肝左葉的損傷，并對(duì)合并有胃胰脾的損傷也有良好的暴露。肋緣下切口：可對(duì)腹上區(qū)及膈下區(qū)有極好的顯露，適用于各種肝臟外傷的處理。胸腹聯(lián)合切口：是對(duì)右肝最好顯露的切口特別是對(duì)位于肝右葉上部及后方的裂傷。選擇手術(shù)切口應(yīng)充分暴露受傷部位，使受手術(shù)順利實(shí)施，挽救患者生命。

在處理肝臟不同損傷部位，可采取清創(chuàng)止血部分肝切除或規(guī)則性肝切除等方法處理，最好不要阻斷第一肝門，以免在全身血容量不足引起心臟驟停。無(wú)論采取何種方式，應(yīng)仔細(xì)處理肝斷面，避免術(shù)后膽漏形成。外傷性肝破裂手術(shù)后，在創(chuàng)面或肝周應(yīng)留置多孔硅膠雙套管行負(fù)壓吸引以引流出滲出的血液和膽汁。

參考文獻(xiàn)

[1] 李偉軍,周偉平,李林華等.外傷性肝破裂156例治療分析[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(4):248-249.

[2] 蔣藝.148例外傷性肝破裂臨床治療分析及預(yù)后多因素探討[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(9):1953-1954.

[3] 胡康,陳寧波,李平等.外傷性肝破裂的診斷及治療選擇[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(1):48-50.

[4] 李東坤,花連才,張青松等.嚴(yán)重外傷性肝破裂的救治[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2009,29(3):280-281.

[5] 陳建榮,陸孝道,于進(jìn)玲等.22例嚴(yán)重肝破裂的診治體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(16):1603-1604.