孫明

【摘要】 根據(jù)對(duì)食管平滑肌瘤的各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量，正確判斷病癥并總結(jié)出食管平滑肌瘤的治療方案是本研究的主要目的，本研究根據(jù)臨床資料及各種檢查判定手術(shù)中應(yīng)該注意的各類事項(xiàng)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出更有效的治療方案。分析歷年的手術(shù)情況表明，該病的首發(fā)癥狀是進(jìn)食困難，所以治療方案以經(jīng)胸平滑肌瘤摘除術(shù)為首選，但是治療的具體方案但治療方法還有待商榷。

【關(guān)鍵詞】 食管平滑肌瘤治療方案

【中圖分類號(hào)】R735.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0081-01食管平滑肌瘤的診斷及手術(shù)治療是有一定特點(diǎn)的,尤其是隨胸腔鏡及內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,他的治療方案越來(lái)越多，因此把握治療的精髓是非常重要的，合理的治療方案才能保證人類的健康，目前結(jié)合食管平滑肌瘤患者的診斷和治療報(bào)告，總結(jié)新的治療手段并找到新技術(shù)，從而攻克這道難關(guān)。

1臨床資料

目前我院1993年至2002年期間，共診治食管平滑肌瘤患者52例。其中男性29例，女23例，男女之比為1:3，平均年齡48歲。28例患者以進(jìn)食困難為首發(fā)癥狀；7例患者表現(xiàn)為胸背部隱痛、上腹部不適、噯氣反酸；有8例患者無(wú)明顯的臨床癥狀。全組平均病程為36個(gè)月。

2食管平滑肌瘤的診斷方法

2.1X光線檢查

2.1.1食管鋇餐檢查

食管鋇餐檢查是本病的主要診斷方法,結(jié)合臨床表現(xiàn),往往可以一次造影確診。腔內(nèi)充盈缺損是食管平滑肌瘤的主要表現(xiàn)，充盈缺損形狀與腫瘤位置和觀察角度有關(guān),同時(shí)鋇餐造影所見取決于腫瘤的大小、形態(tài)和生長(zhǎng)方式,充盈缺損上下端與正常食管交界角隨腫瘤突人管腔多少而呈銳角或輕度鈍角。

主要表現(xiàn)：1）腔內(nèi)充盈缺損，表現(xiàn)為光滑的半月形充盈缺損影，黏膜和輪廓完整，邊緣清楚銳利，在透視下可見腫瘤活動(dòng)，腫瘤的上緣正常蠕動(dòng)波中斷。2）黏膜改變，腫瘤表面黏膜無(wú)破壞，但可見“涂抹征”、“環(huán)形征”。但食管平滑肌瘤鋇餐檢查表現(xiàn)均為間接征象。單純應(yīng)用該技術(shù)存在局限性，與食管周病變壓迫難以鑒別，故診斷正確率偏低，需結(jié)合其他檢查方能明確。 腔外生長(zhǎng)型的平滑肌瘤在X線鋇餐造影時(shí)顯示局部腫瘤輕度向管腔內(nèi)突，充盈缺損不明顯,蠕動(dòng)波通過時(shí)減弱兩側(cè)管壁 不對(duì)稱,局部管壁略僵硬,但食管粘膜皺璧規(guī)整；主要向縱隔生長(zhǎng)的腫瘤。

2.1.2CT檢查

在食管平滑肌瘤的診斷中，CT是食管鋇餐造影的重要補(bǔ)充手段,尤其對(duì)非典型食管平滑肌瘤病例的診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。食管平滑肌瘤的CT表現(xiàn)為向腔內(nèi)凸出或向腔外凸出的圓形或半圓形軟組織腫塊,軟組織腫塊周圍界線清楚,表面光滑,位于食管壁內(nèi),并顯示出鄰近正常食管壁不增厚,與周圍心包和大血管界線清楚。TC 檢查對(duì)食管平滑肌瘤的診斷有一定優(yōu)點(diǎn):通過TC 測(cè)定衰變系數(shù),可以證實(shí)其組織類型;CT由于具有極好的密度分辨率和橫斷像,能顯示局部軟 組織影密度及邊緣形態(tài),可以比食管造影更好顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)區(qū)別食管本身病變還是周圍病變的外壓性改變具有較大的價(jià)值。

2.2纖維食管鏡檢查

鏡下可見腫瘤均不同程度地突向食管腔內(nèi),呈圓形或半圓形,表面粘膜完整光滑,皺璧消失,呈淡紅色半透明,肌瘤邊緣隱約可見,吞咽活動(dòng)時(shí),可見腫物在膜下輕度活動(dòng),不固定,不造成管腔狹窄。隨著 CT 影像技術(shù)的逐漸成熟，CT 具有極好的密度分辨率和橫斷像，能夠顯示局部軟組織影密度及邊緣形態(tài)，并比食管造影更好地顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于區(qū)別食管本身病變還是周圍病變的外壓性改變有較大價(jià)值。食管平滑肌瘤 CT 影像表現(xiàn)為突入腔內(nèi)的半圓形或乳頭狀腫塊影，呈局部均質(zhì)的軟組織腫塊，CT 值約為 30-57Hu，表面多光整，鄰近之食管顯示正常。對(duì)任何有癥狀和食管平滑肌瘤X線表現(xiàn)的病例,必須做食管鏡檢查。檢查準(zhǔn)確率可達(dá) 90%以上,并可了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目及形狀等

2.3超聲波檢查

嚴(yán)格來(lái)講，依靠臨床癥狀、食管 X 線鋇餐、內(nèi)鏡等，實(shí)際得到的診斷應(yīng)是食管粘膜下腫瘤。由于食管粘膜下腫瘤絕大部分是平滑肌瘤，故臨床上直接診斷食管平滑肌瘤雖并不完全準(zhǔn)確但亦是可以的。B超也能發(fā)現(xiàn)某些食管平滑肌瘤。近年來(lái)食管鏡內(nèi)超,聲在食管平滑肌瘤診斷方面的應(yīng)用逐漸增多。有人用經(jīng)食管超聲檢查診斷食管平滑肌瘤,可提供腫瘤的部位、大小、形態(tài),特別是腫瘤內(nèi)部回聲及相鄰組織關(guān)系等信息,易與食管惡性病變及外壓性病變鑒別。

3食管平滑肌瘤的治療方法

3.1開胸進(jìn)行食管平滑肌瘤摘除

手術(shù)入路一般根據(jù)腫瘤的大小、病變所在部位及是否易于暴露、胃是否受累及與周圍組織的關(guān)系來(lái)定。因食管平滑肌瘤多為單發(fā)、壁內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤，包膜完整，腫瘤和附近肌層關(guān)系疏松，采取食管外鈍性剝離即可達(dá)到治療目的。對(duì)位于食管胃貴門處的平滑肌瘤摘除后均應(yīng)采取預(yù)防術(shù)后返流的抗返流措施食管平滑肌瘤摘除術(shù)的要點(diǎn)之一是防止食管粘膜破裂及保護(hù)食管血液供應(yīng),術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)食管粘膜,食管的游離有助于腫瘤剝離,但當(dāng)食管游離超過IOc m以上時(shí),則應(yīng)注意保護(hù)食管血供，應(yīng)盡可能僅游離腫瘤所在側(cè)食管壁,但有文獻(xiàn)報(bào) 告食管游離 IOmc 以上仍恢復(fù)良好的。

3.2上消化道內(nèi)窺下肌瘤摘

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展,上消化道內(nèi)窺鏡被越來(lái)越多地用于食管平滑肌瘤的治療,它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)。食管平滑肌瘤可分起源于粘膜肌層和固有肌層二種,有報(bào)道認(rèn)為來(lái)源于粘膜肌層，2cm以下的食管平滑肌瘤可采用息肉切除術(shù)那樣的電切法,該手術(shù)危險(xiǎn)性小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，術(shù)后遠(yuǎn)期效果好，目前該術(shù)式仍為國(guó)內(nèi)食管平滑肌瘤主要治療方式。 類似的觀點(diǎn)也認(rèn)為來(lái)源于粘膜肌層或固有肌層淺層的平滑肌瘤,常 向腔內(nèi)突出明顯,用通常的息肉切除法可切,而來(lái)源于固有肌層的平滑肌瘤常需切開肌瘤被覆的粘膜,使肌瘤露出,然后再予切除,一般3mc 以上的平滑肌瘤操作困難。

3.3內(nèi)鏡下食管平滑肌瘤

以往黏膜下良性腫瘤通常被視為內(nèi)鏡切除術(shù)的禁忌癥，其主要原因是單純內(nèi)鏡觀察無(wú)法判斷腫瘤的侵犯深度，切除后有發(fā)生穿孔的可能。但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高和器械的發(fā)展，加上 EUS的引入，使得內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)成為可能，近年來(lái)采用內(nèi)鏡直視下高頻電圈套切除術(shù)報(bào)道逐漸增多。龔均等提出起源于粘膜肌層、淺層固有肌層者適用于高頻電切除治療；但術(shù)前 EUS 檢查對(duì)于經(jīng)內(nèi)鏡高頻電切除治療可提供更大的安全保障。

4結(jié)語(yǔ)

平滑肌瘤為是最常見的食管良性腫瘤，只有有一定的癥狀產(chǎn)生才會(huì)引起患者的注意，該病的診斷治療有他的特殊性，所以應(yīng)該避免一系列誤診，從全方面考慮外科治療，進(jìn)一步完善手術(shù)的安全性，保證手術(shù)的暢通。

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