駱興東

【摘要】 目的：探討并分析肝門(mén)空腸吻合術(shù)于高位膽管損傷手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對(duì)在2010年2月-2012年2月來(lái)我院行使肝門(mén)空腸吻合術(shù)的40例高位膽管損傷病患的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在手術(shù)后的隨訪過(guò)程中，優(yōu)良率為87.5%%，其中有5例病患分別于術(shù)后出現(xiàn)了膽管感染。結(jié)論：從本次研究結(jié)果來(lái)看，在高位膽管損傷手術(shù)中應(yīng)用肝門(mén)空腸吻合術(shù)，所獲治療效果較為顯著，可有效避免膽管狹窄問(wèn)題，操作簡(jiǎn)便，不需長(zhǎng)期進(jìn)行膽管支架的留置，減少了膽漏機(jī)會(huì)。

【關(guān)鍵詞】 高位膽管損傷應(yīng)用手術(shù)肝門(mén)空腸吻合術(shù)病患

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0044-01在肝膽外科中膽管損傷是一種十分嚴(yán)重的創(chuàng)傷。近年來(lái)，隨著膽囊結(jié)石的發(fā)病率不斷上升，膽囊切除術(shù)也隨之增加，而這也在一定程度上加大了膽管受損機(jī)會(huì)，若膽道受傷部位越高，則產(chǎn)生的后果也就會(huì)更加嚴(yán)重，且在處理上也更為困難，膽管損傷需要實(shí)施手術(shù)來(lái)進(jìn)行補(bǔ)救[1]。下面筆者就肝門(mén)空腸吻合術(shù)在高位膽管損傷手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行研究與分析。

1資料與方法

1.1一般資料

在本次研究中，所選取的研究對(duì)象為在2010年2月-2012年2月來(lái)我院行使肝門(mén)空腸吻合術(shù)的40例高位膽管損傷病患，其中男性病患為15例，女性病患為25例，病患年齡在21-66歲之間。在40例高位膽管損傷病患中，有34例病患為醫(yī)源性膽管損傷，有6例病患為外傷性的膽管損傷，其中醫(yī)源性膽管損傷使由于膽囊息肉或者膽囊結(jié)石時(shí)實(shí)施膽囊切除術(shù)所導(dǎo)致的，在上述34例醫(yī)源性膽管損傷病患中，有25例病患行使開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，有9例病患行使腹腔鏡膽囊切除術(shù)，全部高位膽管損傷病患的損傷位置均處在左右肝管匯合位置以上[2]。

1.2方法

在手術(shù)過(guò)程中，游離二級(jí)膽管與三級(jí)膽管，逐步向上進(jìn)行游離，一直到入肝位置，若粘連比較緊密或者炎癥比較嚴(yán)重，且瘢痕組織的范圍比較廣，沒(méi)有辦法實(shí)施肝管的游離時(shí)，則沿著膽瘺竇道或者引流管將損傷位置找到，或者在將肝門(mén)顯露出來(lái)以后于肝門(mén)位置進(jìn)行穿刺，對(duì)膽汁實(shí)施抽吸，采取這種方式便于肝管定位。沿著膽汁流出位置置入相應(yīng)的探條，基于此來(lái)明確膽管的解剖關(guān)系。接著結(jié)合手術(shù)之前的相關(guān)檢查以及手術(shù)過(guò)程中膽管鏡或者造影等來(lái)明確損傷具體位置，查看是否存在遺漏。因損傷位置相對(duì)比較高，于肝門(mén)位置能夠明顯看見(jiàn)2-5個(gè)左右的膽管分支，在膽管斷端到入肝位置距離0-1厘米范圍內(nèi)，于每一個(gè)損傷膽管內(nèi)置入硅膠導(dǎo)管，同時(shí)把導(dǎo)管用可吸收線固定在殘留膽管或者肝門(mén)附近結(jié)締組織上，根據(jù)膽管盆式吻合術(shù)的要求進(jìn)行空腸的上提，稍微剪開(kāi)空腸對(duì)系膜稍，使腸吻合面積不斷擴(kuò)大，以確保其滿足肝門(mén)大小，把硅膠導(dǎo)管放置到空腸腔。最后再把空腸斷端和肝門(mén)穹窿附近結(jié)締組織利用可吸收線來(lái)實(shí)施縫合，外用生物膠來(lái)進(jìn)行封閉，其中各膽管內(nèi)支撐管應(yīng)于6-9個(gè)月才可拔除，不可過(guò)早將其拔除，以免引發(fā)炎癥造成膽管狹窄而引起其他相關(guān)并發(fā)癥。

1.3治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

本次研究中治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：1）優(yōu)：病患臨床癥狀全部消失，可從事相關(guān)正常工作；2）良：病患臨床癥狀得到有效地改善，偶爾出現(xiàn)了輕微的感染癥狀，利用保守治療能夠快速控制，對(duì)生活以及工作不會(huì)造成影響；3）差：即膽管感染現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)，且黃疸也比較嚴(yán)重，對(duì)病患的工作以及生活所造影響比較嚴(yán)重，或者需再次實(shí)施手術(shù)的病患[3]。

2結(jié)果

在手術(shù)后的隨訪過(guò)程中，治療效果為優(yōu)的有25例，治療效果為良的有10例，其優(yōu)良率為87.5%。在本次研究中，治療效果差的病患有5例，其中有3例病患合并Ⅱ型糖尿病，在手術(shù)后的一年出現(xiàn)了膽道感染，且繼發(fā)了肝膿腫，通過(guò)抗炎治療以及肝膿腫穿刺以后均痊愈，而另外2例病患則在手術(shù)拔管以后多次出現(xiàn)黃疸以及膽道感染。

3結(jié)論

在膽管損傷處理中，需要根據(jù)損傷位置以及類(lèi)型來(lái)選用相應(yīng)的手術(shù)方式，其中對(duì)于小管壁裂傷一般利用縫合修補(bǔ)或者T管支撐引流的方式來(lái)進(jìn)行處理；對(duì)于離斷且無(wú)較大缺損則可實(shí)施對(duì)端吻合術(shù)來(lái)予以處理；而對(duì)于肝門(mén)位置或者膽管損傷比較大的則一般采取膽腸吻合術(shù)來(lái)予以處理[4-5]。上述不管哪一種方式，均需要安置大約3-6個(gè)月左右膽管支架，若病患情況比較特殊，則還需要更長(zhǎng)的時(shí)間，借助于膽管支架使其能夠穩(wěn)定成形，從而有效筆避免膽管狹窄問(wèn)題發(fā)生。

當(dāng)前在高位膽管損傷的臨床治療上還比較困難，如果在手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致?lián)p傷或者外傷以后可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病患存在高位膽管損傷問(wèn)題則實(shí)施Ⅰ期手術(shù)；若膽管損傷不是很大，則可借助于膽管端端吻合再加用T管來(lái)支撐；若膽管的缺損比較多，且兩斷端之間的距離也比較遠(yuǎn)，則可借助于病患自體組織以及生物膠來(lái)實(shí)施膽管修補(bǔ)以及T管支撐，比如利用空腸瓣、肝固有韌帶以及胃瓣等當(dāng)作修補(bǔ)所需材料；若膽管比較細(xì)，且病情也比較復(fù)雜，病患病史比較長(zhǎng)，局部解剖比較困難，則可采取肝膽管盆式吻合術(shù)來(lái)予以處理，但是該手術(shù)方式需要將肝門(mén)切開(kāi)，操作相對(duì)比較復(fù)雜，同時(shí)手術(shù)的要求也比較高，所產(chǎn)生的創(chuàng)傷相對(duì)比較大，對(duì)此該手術(shù)方式的應(yīng)用并不是很廣泛。在這種形勢(shì)下，出現(xiàn)了一種新的吻合術(shù)，即肝門(mén)空腸吻合術(shù)，這種手術(shù)適合用于肝門(mén)附近炎癥比較嚴(yán)重，在多次手術(shù)以后沒(méi)有辦法實(shí)施膽管游離或者受損位置比較高等，這種手術(shù)方式操作比較簡(jiǎn)單且快捷，所獲療效確切。在本次研究中，就肝門(mén)空腸吻合術(shù)于高位膽管損傷手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究與分析，從研究結(jié)果來(lái)看，在高位膽管損傷手術(shù)中應(yīng)用肝門(mén)空腸吻合術(shù)，所獲治療效果較為顯著，可有效避免吻合口狹窄問(wèn)題，操作簡(jiǎn)便，不需長(zhǎng)期進(jìn)行膽管支架的留置，減少了膽漏機(jī)會(huì)，在臨床中值得推廣以及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 王建國(guó),葉春華,楊乾等.肝門(mén)空腸扣式吻合術(shù)治療Ⅲ型和Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012,16(2):93-95.

[2] 成雨,陳鴻強(qiáng),戴劍等.肝切除、肝門(mén)-空腸吻合治療Bismuth Ⅳ肝門(mén)部膽管癌[J].中華普通外科雜志,2010,25(4):269-272.

[3] 曲修水,張文倩,李玉春等.肝門(mén)空腸吻合術(shù)對(duì)膽道閉鎖的近中期療效及其影響因素分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(18):2755-2757.

[4] 袁晟光,農(nóng)卡特,劉杰等.普理靈連續(xù)肝門(mén)空腸吻合術(shù)治療晚期肝門(mén)部膽管癌[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(1):73-75.

[5] 於恩橋,劉建夏,秦磊等.高位膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后吻合口狹窄再手術(shù)15例診療體會(huì)[J].臨床肝膽病雜志,2012,28(1):26-28.