杜耀軍

【摘要】 肺炎球菌腦膜炎呈散發(fā)，多見于冬春季，以2歲以下嬰兒及老年患者為多，但成人亦不少見，本病常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，少數(shù)病人繼發(fā)于顱腦外傷或腦外科手術(shù)后，約20%的病例無原發(fā)病灶可尋。

【關(guān)鍵詞】 肺炎球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)治療

【中圖分類號】R378.1+4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）07-0030-011臨床表現(xiàn)

肺炎球菌腦膜炎50%繼發(fā)于肺炎球菌肺炎，絕大多數(shù)發(fā)生于起病后1周以內(nèi)，少數(shù)在lOd以上。中耳炎、篩竇炎與腦膜炎的間隔時間亦多在1周左右；腦膜炎與顱腦損傷的相距時間多在1個月以上。

本病起病急，有高熱、頭痛、嘔吐。約85%發(fā)生意識障礙，表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷等。腦神經(jīng)損害約占50%，主要累及動眼和面神經(jīng)，滑車及展神經(jīng)亦可累及。皮膚瘀點極少見。顱內(nèi)高壓癥及腦膜刺激征與其他化膿性腦膜炎相似。

多次發(fā)作（數(shù)次至數(shù)10次）的復(fù)發(fā)性腦膜炎是本病特征之一，絕大多數(shù)由肺炎球菌引起，發(fā)作期間為數(shù)月或數(shù)年。反復(fù)發(fā)作的原因為：①腦脊液鼻漏；②先天性缺陷如先天性篩板裂、先天性皮樣竇道、腦膜或脊髓膜膨出）或后天性顱骨損傷；⑨腦膜旁感染病灶如慢性乳突炎或鼻竇炎的存在；④兒童脾切除術(shù)后；⑤宿主免疫功能缺陷（如先天性免疫球蛋白缺乏癥，應(yīng)用免疫抑制劑等；⑥腦脊液極度黏稠，易形成粘連及膿性包裹，影響藥物的療效。

嬰兒患者較多，通常表現(xiàn)為驚厥、嗜睡、極度煩躁不安、厭食、噴射性嘔吐、感覺過敏、突然尖叫、雙目發(fā)呆，驚厥遠(yuǎn)較成人為多，可成角弓反張。體檢每可發(fā)現(xiàn)前囟飽滿，但如有脫水則不明顯。

2并發(fā)癥

由于滲出物中纖維蛋白含量多，易造成粘連，或因確診較晚及治療不當(dāng)而并發(fā)硬腦膜下積液或積濃，腦積水、腦膿腫、腦神經(jīng)損害等。失語、偏癱、耳聾、共濟失調(diào)、腦膜炎后癲癇也有所見。

3 實驗室檢查

周圍血白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，>10X109/L 者占94%，其中半數(shù)>20x109/L，中性粒細(xì)胞大多在95%以上。腦脊液呈膿性，有時含塊狀物，細(xì)胞數(shù)及蛋白含量增加，糖及氯化物減少，晚期病例有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，乃椎管阻塞所致，此時宜做小腦延髓池穿刺，引流的腦脊液中可見大量膿細(xì)胞。涂片找到革蘭陽性雙球菌的機會較多（可達(dá)87.6%），培養(yǎng)常為陽性。

近年來，對流免疫電泳已應(yīng)用于臨床，肺炎球菌腦膜炎患者陽性率可達(dá)7g%；乳膠凝集試驗的陽性率為80%，在治療中仍有1/3-1/2陽性。肺炎球菌腦膜炎腦脊液的乳酸脫氫酶活性測定可明顯升高。

4診斷和鑒別診斷

凡繼肺炎、中耳炎、鼻竇炎及顱腦外傷后出現(xiàn)高熱不退、神志改變、顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征者，應(yīng)考慮肺炎球菌腦膜炎的可能，及早檢查腦脊液以明確診斷。在冬春季節(jié)發(fā)生的腦膜炎，無以上誘因而皮膚無瘀點者，也應(yīng)考慮本病的可能。此外，本病應(yīng)與腦膜炎球菌、流感桿菌、金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等化膿性腦膜炎鑒別，如腦脊液外觀與細(xì)胞數(shù)不典型時，應(yīng)與結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫等鑒別。

5 預(yù)后

本病的病死率高，一般在30%-60%之間，遠(yuǎn)高于流腦。凡有以下情況，如高齡、意識障礙、抽搐頻繁、腦脊液白細(xì)胞數(shù)低于lOOx106/L等者，預(yù)后均差。

6治療

6.1病原治療應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏情況盡早選用抗生素治療。早期治療可減輕病情，減少并發(fā)癥和降低病死率。然后根據(jù)治療反應(yīng)或細(xì)菌的藥物敏感試驗調(diào)整抗菌藥物。

青霉素G是首選藥物，劑量宜大，成人每日2000萬U，小兒為20萬-40萬U/kg，分次靜滴。待癥狀好轉(zhuǎn)、腦脊液接近正常后，成人量可改為800萬U/日，持續(xù)用藥至體溫和腦脊液正常為止，療程不應(yīng)少于2周。青霉素G鞘內(nèi)給藥，可能導(dǎo)致驚厥、發(fā)熱、蛛網(wǎng)膜下腔粘連、脊髓炎及神經(jīng)根炎等不良反應(yīng)，故不宜采用。

若對青霉素過敏，可選用頭孢菌素，常選用頭孢噻肟(cefotaxime)或頭孢曲松(ceftriaxone)。前者6-lOg/d，后者2-4g/d。此二藥腦脊液濃度高，抗菌活力強。亦可選用頭孢唑肟(ceftizoxime)，6-lOg/d。對青霉素過敏者中，約有10%—20%可對頭孢菌素發(fā)生交叉過敏，用藥中應(yīng)注意觀察。有青霉素過敏休克史者，不宜用頭孢菌素。其他可供選擇的藥物有紅霉素1.6-2.9/d，靜脈滴注。氯霉素1.5-2.Og/d靜脈滴注。

對于青霉素耐藥菌所致的腦膜炎，不管耐藥程度如何，均不用青霉素G。因青霉素G在腦脊液中不能達(dá)到對耐藥菌的有效的濃度。腦脊液中抗菌藥物濃度一般要達(dá)到該藥最小殺菌濃度(MBC)的8倍時，才能迅速殺死腦脊液中的細(xì)菌。國外常用頭孢噻肟，或頭孢曲松分次靜脈給藥。用藥中應(yīng)注意觀察病情及腦脊液變化，無效時應(yīng)及時換藥。萬古霉素對耐藥菌腦膜炎治療有效，萬古霉素可與利福平、頭孢噻肟、頭孢曲松聯(lián)合應(yīng)用。大劑量亞胺培南治療腦膜炎有效，但易引起癲癇發(fā)作，故應(yīng)用受限。同類藥物美羅培南(meropenm)不引起癲癇，療效可能更好，有待臨床驗證。

6.2其他措施化膿性腦膜炎時，應(yīng)適當(dāng)限制入液量，酌情應(yīng)用脫水劑。常用20%甘露醇。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或有腦疝時聯(lián)用呋塞米、地塞米松。細(xì)菌被抗菌藥物殺死及溶解后，常引起腦膜炎癥暫時加重。用地塞米松10-15mg/d，一般2-3d，可抑制炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。但激素可降低血腦屏障的通透性，減低腦脊液中抗菌藥物濃度。此時，可用大劑量抗菌藥物或用抗菌藥物聯(lián)合治療。因腦積水致顱內(nèi)高壓者，可行腦室引流或腹腔轉(zhuǎn)流。硬膜下積液可穿刺或手術(shù)排液。有腦脊液漏者，腦膜炎治愈后，可考慮外科手術(shù)修補。中耳炎、鼻竇炎等亦應(yīng)根治。

7 預(yù)防

1977年美國批準(zhǔn)14價肺炎球菌菌苗用于臨床，1983年23價菌苗包括23價中常見肺炎球菌血清型的莢膜多糖，各含25g。皮下或肌內(nèi)注射后約2周可產(chǎn)生莢膜多糖抗體，對機體有保護(hù)作用。菌苗副反應(yīng)輕微，常用于對肺炎球菌易感的人群，如慢性心、肺疾病，肝、腎疾病，糖尿病，腫瘤，血液病，脾切除者和老年人等。注射后可使肺炎球菌感染發(fā)生率大大降低。

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