石鳳玲

【摘要】 葡萄球菌腦膜炎是由金黃色葡萄球菌引起的化膿性腦膜炎，發(fā)病率低于腦膜炎球菌、肺炎球菌和流感桿菌所致的腦膜炎。在各種化膿性腦膜炎中僅占1%-2%，較多見(jiàn)于新生兒，常于產(chǎn)后2周以后發(fā)病。糖尿病等患者當(dāng)免疫力低下時(shí)亦易發(fā)生。主要由金蓑龜葡萄球菌引起，偶見(jiàn)為表皮葡萄球菌。腦膿腫穿破引起者，除葡萄球菌外，常有厭氧菌混合感染。各季節(jié)均有發(fā)病，但以7、8、9月比較多見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】 金黃色葡萄球菌腦膜炎治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R515.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）07-0029-011發(fā)病機(jī)制及病理

本病多因腦膜附近組織葡萄球菌感染直接擴(kuò)散或膿腫破裂而發(fā)病，如硬膜外膿腫、顱骨骨髓炎、中耳炎、乳突炎以及面部癤癰所致的海綿竇炎等。頭顱部創(chuàng)傷及顱腦手術(shù)是造成局部葡萄球菌感染的重羈顫因之一，臨床不少病例腦膜炎癥狀出現(xiàn)于創(chuàng)傷后數(shù)天，也可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久。亦可因臍帶等其他部位葡萄球菌感染引起敗血癥及心內(nèi)膜炎，通過(guò)細(xì)菌栓子或感染性血栓經(jīng)血流侵襲腦膜。腰椎穿刺或腰椎麻醉時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)密，也可引起本病。腦脊液鼻漏除可引起肺炎球菌腦膜炎外，少數(shù)病例也可發(fā)生金葡菌腦膜炎。

腦室一心房及腦室一腹腔引流術(shù)后，約l0%-30%發(fā)生細(xì)菌性腦膜炎，50%的病原為表皮葡萄球菌，金葡菌也占一定比例。易感因素為嗜酒、冠心病、惡性腫瘤、尿毒癥及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、化療、放療等病變以蛛網(wǎng)膜下腔為主，額葉、頂葉和顳葉部位較明顯，早期僅有軟腦膜及大腦表淺血管充血、擴(kuò)張，隨后炎癥迅速沿蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展，大量灰色或黃色膿性滲出物覆蓋于腦表面，常沉積于腦溝，腦池等處，亦可見(jiàn)于腦室內(nèi)。常合并硬膜外、硬膜下積膿或腦膿腫，海綿竇血栓形成。腦脊液常較混濁，顯微鏡檢查示大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管周?chē)嗳?。出現(xiàn)腦膿腫的機(jī)會(huì)較多。

2 臨床表現(xiàn)

一般呈急性起病。除由鄰近病灶侵犯者表現(xiàn)局部癥狀外，多有明顯全身感染中毒癥狀，高熱，一般體溫39℃以上，呈弛張熱，可伴畏寒、寒顫、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大，甚至出現(xiàn)感染性休克。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以頭痛最為突出，常伴嘔吐、項(xiàng)背痛、畏光、眩暈。也可出現(xiàn)意識(shí)障礙及精神異常。早期病人激動(dòng)不安，譫妄，以后發(fā)展為表情淡漠，意識(shí)模糊，昏睡，以至昏迷。也可出現(xiàn)局灶或全身性抽搐。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)腦膜刺激征，包括頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征及布氏征陽(yáng)性。并發(fā)有腦膿腫者多有視神經(jīng)乳頭水腫?？沙霈F(xiàn)偏癱、單癱、失語(yǔ)、一側(cè)或雙側(cè)病理征。也可出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂，面肌麻痹等腦神經(jīng)受損癥狀。嚴(yán)重者腦疝形成，?？梢?jiàn)皮疹如蕁麻疹和瘀點(diǎn)。，偶可見(jiàn)到猩紅熱樣皮疹和全身性小膿皰疹。有人指出，一旦有膿皰性瘀點(diǎn)或紫癜，或有皮下膿腫，則有利于金葡菌性腦膜炎的診斷。

病程中可出現(xiàn)硬膜下積液、積膿或腦積水，因顱底炎癥粘連可致第Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ腦神經(jīng)損害。并發(fā)腦膿腫者，偶可發(fā)生肢體癱瘓。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

化膿性腦膜炎病人，如發(fā)現(xiàn)身體其他部位有局限性化膿灶，腦脊液涂片又找到多量簇狀排列的革蘭陽(yáng)性球菌，則葡萄球菌腦膜炎的診斷可基本成立，腦脊液培養(yǎng)得到葡萄球菌可進(jìn)一步與其他化膿性腦膜炎鑒別。近年來(lái)以已知抗體應(yīng)用對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)、反向被動(dòng)血凝試驗(yàn)和熒光抗體測(cè)定腦脊液中葡萄球菌特異抗原，有快速診斷價(jià)值。

4 治療

金葡菌腦膜炎的病死率甚高，可達(dá)50%以上，應(yīng)立即采用積極的抗菌治療。應(yīng)用原則應(yīng)為早期、足量、長(zhǎng)療程，且選用對(duì)金葡菌敏感，易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥。應(yīng)用于葡萄球菌感染的抗菌藥物通常有下列幾種：①β內(nèi)酰胺類(lèi)：包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、亞胺培南(imipenem);②糖肽類(lèi)如萬(wàn)古霉素、桿菌肽、替考拉寧(teichoplanin)等；③紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素；④林可霉素和克林霉素；⑤氨基糖苷類(lèi)抗生素如慶大霉素、阿米卡星、奈替米星(neil-micin);⑥利福霉素類(lèi)如利福平；⑦氟喹諾酮類(lèi)如環(huán)丙沙星等；③其他如磷霉素等。國(guó)內(nèi)選用較多的有苯唑西林、氯唑西林、萬(wàn)古霉素、紅霉素、慶大霉素、利福平、磷霉素等。

萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌及凝固酶陰性株均有強(qiáng)大的殺菌活性，目前尚未出現(xiàn)耐藥菌株，且臨床效果卓著，特別在細(xì)菌對(duì)B-內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥或患者對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏時(shí)尤有應(yīng)用指征。本品最大缺點(diǎn)為對(duì)腎和耳有一定毒性，故在患者腎功能減退時(shí)慎用，并須有血藥濃度的檢測(cè)和監(jiān)護(hù)。

磷霉素的毒性小，可于靜脈內(nèi)大量用藥，對(duì)各種葡萄球菌均具抗菌活性，且可進(jìn)入各種組織和腦脊液中，國(guó)內(nèi)外均有以本品治療金葡菌腦膜炎獲得成功的報(bào)道。

為保證腦脊液中能達(dá)到有效藥物濃度，應(yīng)選用能透過(guò)血．腦脊液屏障的抗菌藥物如氯霉素、青霉素類(lèi)、頭孢他啶和頭孢曲松等第三代頭孢菌素等。

臨床上宜選用苯唑青霉素，成人每日6-12g，兒童每日150-200mg/kg，靜滴，同時(shí)口服丙磺舒，若對(duì)青霉素過(guò)敏或治療效果不好，可改用萬(wàn)古霉素，頭孢他啶或頭孢曲松等，亦可選用磷霉素或利福平。

萬(wàn)古霉素每日2g，兒童每日50mg/kg，分次靜滴。利福平的成人劑量為600mg/d，兒童為15mg/(kg-d)，分2次口服，用藥期間定期隨訪肝、腎功能。萬(wàn)古霉素與利福平聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。磷霉素的毒性小，成人劑量為16g/d，分2次靜脈滴注。治療期間最好配合慶大霉素鞘內(nèi)注射，慶大霉素鞘內(nèi)注射每次5000-10000U(5-lOmg)，兒童每次1000-2000U(1-2mg)。葡萄球菌腦膜炎較易復(fù)發(fā)，故療程宜較長(zhǎng)，體溫正常后繼續(xù)用藥2周，或腦脊液正常后繼續(xù)用藥1周，療程常在3周以上。治療期間應(yīng)予適當(dāng)支持治療，顱內(nèi)壓明顯增高者給脫水劑。

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