彭世波

【摘要】目的 總結(jié)腎癌患者行腹腔鏡根治術(shù)的臨床效果。方法 回顧分析我院自2011年1月一2014年1月行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)23例患者的臨床資料，從而評價(jià)其臨床效果。結(jié)果23例手術(shù)均成功。手術(shù)時間為65—250min，平均為(106±43)min；術(shù)中出血量為5O～450ml，平均為(130±68) ml；住院時間6—20d，平均為(10．5±4．8)d。其中1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術(shù)。隨訪5—54個月，1例因腎癌肝轉(zhuǎn)移死亡，其余無瘤生存。結(jié)論經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)是一種安全有效的治療方法，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡；腎癌；根治術(shù)；臨床療效

【中圖分類號】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）08-0049-02

我國目前腎癌發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)癌癥發(fā)病率的第二位，僅次于膀胱癌。目前得到公認(rèn)的治愈腎癌的方法為根治性腎切除術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代泌尿外科手術(shù)方式發(fā)展的方向。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被越來越多的患者和醫(yī)生所接受。我院于2011年1月～2014年l月行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)23例，取得了良好的臨床治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料本組患者共23例，其中男性l1例，女性l2例，年齡為30—75歲，平均年齡為(50．5±8．8)歲。腫瘤位于左側(cè)8例，位于右側(cè)15例，均為散發(fā)性單側(cè)腎癌。所有患者腹部均未觸及腫物。超聲檢查表明腫瘤直徑為1．5～7．8 cm，平均為(3．4±1．6)cm。經(jīng)過CT平掃加三期增強(qiáng)檢查，腫瘤大小基本與超聲相符。術(shù)前行彩超、胸片、CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及腔靜脈癌栓、腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1．2 手術(shù)方法 患者行全身麻醉，生效后置人導(dǎo)尿管?；颊咝袀?cè)臥位，對腎橋抬高并固定后消毒術(shù)區(qū)皮膚。取腋后線12肋下2．0 cm處做3—5 cm切口為第一操作孔。切開皮膚后，用電刀分開腰部肌層并推開腹膜，于腹膜后腔置入氣囊并充氣400—800 ml，維持3—5 min，擴(kuò)張腹膜后腔隙并止血。然后于腋前線肋弓下2．0 cm處做1cm切口為第二操作孔，插入10 mm Trocar。于腋中線髂嵴上2．0cm處做1．0 cm切口為第三操作孔，插入10mm Trocar。于第一操作孔插入12 nlIn Trocar后形成等邊三角形。注入CO2氣體，使得后腹腔氣壓維持為12mm-Hg。利用超聲刀分開腎周筋膜、脂肪囊，并對腎蒂進(jìn)行分離。鈦夾夾閉腎動脈近心端與腎上腺中心靜脈，用超聲刀切斷，視具體情況確定是否切除同側(cè)腎上腺。同時分離并切斷輸尿管。分離腎下極內(nèi)側(cè)至腎門，分離腎門周圍結(jié)締組織和血管鞘，完全游離腎臟。觀察術(shù)野無活動性出血，關(guān)閉氣腹機(jī)，拔出光源和Trocar，將第一操作孔延長至7cm左右，從而取出腎周脂肪囊、腎蒂淋巴組織、腎及腫瘤。關(guān)閉切口及操作孔，留置腹膜后引流管，切口無菌敷料包扎。術(shù)后3、6、12個月門診復(fù)查腹部B超、X線胸片、肝腎功能及血常規(guī)。以后每年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

23例手術(shù)均成功。手術(shù)時間為65—250 min，平均為(106±43) min；術(shù)中出血量為5O一450ml，平均為(130±68)ml；術(shù)后下床活動時間為1～4d，平均為(1．5±0．4)d；住院時間6～20d，平均為(10．5±4．8)d。其中1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌19例，乳頭狀腎細(xì)胞癌3例，囊性腎癌1例。隨訪5—54個月，l例因腎癌肝轉(zhuǎn)移14個月后死亡，其余無瘤生存。

3 討論

現(xiàn)在腹腔鏡根治性腎切除術(shù)已逐漸為患者和泌尿外科醫(yī)師所接受。腔鏡具有放大作用，可減少術(shù)中損傷，超聲刀可以便利地分離和暴露組織，并減少術(shù)中出血。相比于開放手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在本組研究中，23例手術(shù)均成功，其優(yōu)點(diǎn)具體如下：1)手術(shù)時間短，術(shù)中出血量低。手術(shù)時間為65—250 min，平均為(106±43)min；術(shù)中出血量為50～450 ml，平均為(130±68)ml。出血量少對患者，尤其是老年人患者，術(shù)后恢復(fù)更為有利。2)術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短：本組住院時間6—20d，平均為(10．5±4．8)d，與腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快有關(guān)。此外，腹腔鏡腎癌根治術(shù)還能延長術(shù)后5年腫瘤患者實(shí)際生存率。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適用癥主要為體積較小的惡性腎癌，一般認(rèn)為其直徑應(yīng)當(dāng)<5cm 。而對于>5cm的腫瘤能否進(jìn)行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)仍具有較大爭議。本組中腫瘤直徑為1．5—7．8 cm，其中T3期5例。僅有1例患者由于腫瘤直徑過大(>7 cm)且與周圍組織粘連而改開放手術(shù)。所以我們認(rèn)為腫瘤大小不是決定開放與腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，但腫瘤體積過大會造成手術(shù)時間延長。因此我們認(rèn)為對于體積過大、有淋巴轉(zhuǎn)移、有靜脈癌栓者最好行開放手術(shù)。

總結(jié)本研究中的23例經(jīng)后腹腔鏡根治性腎切除的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于是否能夠準(zhǔn)確控制腎蒂血管，保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整性。在處理腎蒂時，首先術(shù)前根據(jù)影像學(xué)準(zhǔn)確確定腎蒂位置。手術(shù)原則一般來說應(yīng)該在游離腎臟前先結(jié)扎血管，從而整塊切除腎臟。在游離腎臟前，結(jié)扎腎臟動脈防止腫瘤血行播散。保持腎臟包膜及Gerota筋膜的完整，以免腫瘤細(xì)胞局部種植，降低術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)。在腎周筋膜外分離腎臟，在腎門處分開腎周筋膜離斷腎動靜脈后在腎周筋膜外整塊游離腎臟。

腹腔鏡手術(shù)也有一定的缺點(diǎn)，如學(xué)習(xí)掌握時間長，技術(shù)掌握難度大，仍主要在一些較大醫(yī)院施行等。但整體說來，經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)是一種安全有效的治療方法，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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