李芳　周建斌

【關(guān)鍵詞】 胎兒 肺囊腺瘤 畸形

【中圖分類號】 R 714.56 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0353-01

胎兒先天性肺部病變，最常見的是CCAM，CCAM對胎兒的影響主要是早產(chǎn)和出生時呼吸窘迫。一般不需要進行特殊治療，但對嚴重受累的胎兒（如水腫）進行干預可顯著改變圍產(chǎn)成活率。我院曾遇到過一例，現(xiàn)與以報道

臨床資料：陳某，27歲，孕26周，在京某醫(yī)院產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)右下肺陰影，B超報告考慮為1.隔離肺2.后腹膜腫塊，而來我院要求終止妊娠。

尸檢：女性死胎，身長36厘米，體重1.1公斤，四肢健全，顏面正常，胸腹腔器官位置及血管分布正常，肺血流供應正常，未見畸形血管。組織學檢查見右下肺病變由復雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，囊壁內(nèi)無軟骨及黏液腺體，囊腫之間見類似呼吸細支氣管與擴張的肺泡結(jié)構(gòu)。病理診斷：胎兒先天性肺囊腺瘤（II型）

討論：胎兒肺臟發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一，產(chǎn)前準確診斷及評估對影響胎兒肺發(fā)育的疾病非常重要。最常見影響胎兒肺發(fā)育的疾病有：肺囊腺瘤（CCAM）、肺隔離癥（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔積液等。胎兒CCAM的發(fā)病率約占先天性肺部病變的25%[1]。

CCAM是由于胎兒末端支氣管的過度生長，在肺實質(zhì)內(nèi)形成有明顯界限的病變，常累及肺葉一部分或整個肺葉，也可累及單側(cè)或兩側(cè)肺實質(zhì)，90%可發(fā)生縱隔移位[2]。

CCAM的確切病因目前尚不完全清楚，可能是由于胎兒肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響，局部肺發(fā)育受阻繼而導致已發(fā)育的肺組織過度生長所致。目前最普遍的觀點認為CCAM是一種錯構(gòu)瘤樣病變，]即伴有一種或多種組織成分的過度發(fā)育異常[3]。

Chen HW從4例CCAM的尸檢發(fā)現(xiàn)，每例均有節(jié)段性的支氣管缺如或閉鎖，為支氣管閉鎖是CCAM發(fā)生的原發(fā)缺陷這一假說提供了更進一步的證據(jù)，由于原發(fā)缺陷是在支氣管肺發(fā)芽和分支過程中一種發(fā)育的受限、停止或缺損，從而導致支氣管閉鎖或缺失。研究推測，這種缺陷可發(fā)生在胚胎發(fā)育的24天，或晚至妊娠19周。研究發(fā)現(xiàn)，CCAM病變與相應孕周正常胎兒肺相比較，細胞增殖指數(shù)增加2倍，凋亡體僅為1/5，由此假設，CCAM是肺發(fā)育過程中細胞增殖和凋亡失衡的結(jié)果。Fromont-Hankard等提出，神經(jīng)膠質(zhì)細胞衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）的異常表達導致了肺的發(fā)育停滯。也有研究表明，Hoxb-5基因的表達增強與CCAM的發(fā)生有關(guān)[4]。有報道由于母親妊娠期間酗酒，而產(chǎn)下患CCAM病兒，這是由于乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸（RA）的生成而導致CCAM的發(fā)生。從而為更深入地闡明CCAM的發(fā)生機制提供了依據(jù)[5]。

CCAM的病理形態(tài)與其他類型的肺囊腫截然不同，其特征的病理改變包括：囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體；囊壁被覆單層、假復層、復層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮；過度產(chǎn)生的終末細支氣管結(jié)構(gòu)、無肺泡分化等。按照大體和組織學形態(tài)將其分為三型：Ⅰ型占65%，病變由單個或復雜的大囊腔組成，囊腔直徑多>2 cm，囊腔內(nèi)襯覆假復層纖毛柱狀上皮，部分上皮內(nèi)含黏液細胞，囊壁較厚，包含薄層平滑肌和彈力組織，囊腔之間可見相對正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病變由復雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀或立方上皮，囊壁內(nèi)無軟骨及黏液腺體，囊腫之間見類似呼吸細支氣管與擴張的肺泡結(jié)構(gòu)，常伴發(fā)其他畸形。Ⅲ型占10%，病變?yōu)榫薮蟮姆悄倚缘膶嵭圆∽?，其?nèi)為肉眼難以辨認的微囊，鏡下為細支氣管樣結(jié)構(gòu)，襯以立方或柱狀上皮，部分含有纖毛。CCAM 是由肺循環(huán)系統(tǒng)供血的，其病理生理學過程主要是：腫物的壓迫致縱隔的移位，進而出現(xiàn)靜脈的回流障礙，導致胎兒水腫；又因腫物的占位致肺部受壓，導致肺發(fā)育不良。CCAM最常發(fā)現(xiàn)在18-26周，腫塊的體積、腫塊大小變化的速度以及是否引致胎兒水腫是胎兒預后評價的重要指標。

文獻報道16周至36周胎兒三維超聲測量肺體積的正常值范圍，了解各孕周胎兒肺的發(fā)育情況，為評估胎兒肺部腫塊體積及肺發(fā)育不良提供了有價值的參考標準[5]。

治療：

1.激素治療：CCAM激素治療的適應癥：1.CCAM病例中屬于高風險的微囊型；2.出現(xiàn)胎兒水腫；3.CVR>1.6。

2.EXIT手術(shù)（產(chǎn)時子宮外胎兒手術(shù) ex-utero intrapartum therapy ，EXIT）EXIT手術(shù)是在胎兒出生時，剖宮產(chǎn)胎兒娩出但未斷臍，先行CCAM瘤體切除，再斷臍讓新生兒開始呼吸，以減輕腫塊對胸腔的壓迫，緩解呼吸窘迫。EXIT手術(shù)的原則：1.出現(xiàn)嚴重的縱隔移位；2.持續(xù)增高的CVR值（>1）

合并水腫時，預后較好，而有水腫的預后則較差。事實上，需要進行胎兒期干預治療的還是少數(shù)。在胎兒期行開放性胎兒手術(shù)并沒有明確的手術(shù)適應癥，對于CVR>1.6，有明確的縱隔移位，胎兒有水腫傾向或已經(jīng)有水腫，則需要早期干預甚至于行胎兒開放性手術(shù)[6]。

參考文獻

[1] 胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形產(chǎn)前超聲診斷及其預后分析-實用醫(yī)學雜志社-2012年第四期（4）。

[2] 胎兒先天性肺囊腺瘤診斷與治療進展=好大夫在線-2012-04-10。

[3] Mahle WT， Rychik J， Tian ZY， et al.Ecocardiographic evaluation diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation.Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16： 620-624

[4]Paladini D， Ibba RM， et al.Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung： a report of 26 cases and review of the Literature.Untrasound Obstet Gynecol， 2000， 16：159-162.

[5] 陳常佩、陸兆齡主編， 圍生期超聲多普勒診斷學， 人民衛(wèi)生出版社， 2002： 209-213，

[6].百度文庫 2011-02-18