吳剛

輸卵管結(jié)扎術(shù)是計(jì)劃生育服務(wù)最常見的手術(shù)之一，全國計(jì)劃生育服務(wù)部門每天的手術(shù)例數(shù)巨大，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會(huì)給受術(shù)者帶來不必要的痛苦，且由于手術(shù)者的維權(quán)意識(shí)，網(wǎng)絡(luò)的發(fā)酵作用，輕微的并發(fā)癥也會(huì)引起軒然大波，因而要求計(jì)劃生育服務(wù)工作者在思想上要高度重視輸卵管結(jié)扎術(shù)，嚴(yán)格規(guī)范化操作，扎實(shí)做好每一步工作，杜絕僥幸心理，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生[1]。佛山市計(jì)劃生育服務(wù)中心在多年的工作中總結(jié)出一整套術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的措施，起到了較好作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年10 月-2013 年4 月佛山市計(jì)劃生育服務(wù)中心接受輸卵管結(jié)扎手術(shù)的1086 例患者，這些患者均實(shí)施規(guī)范化手術(shù)，患者年齡22～42 歲，平均32.5 歲；另選取2010 年4 月-2011 年10 月的1132 例患者，這些患者均實(shí)施舊術(shù)式，患者年齡23～43 歲，平均33.1 歲。兩組患者一般資料對(duì)比無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 規(guī)范化手術(shù)：制定術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后具體措施，要求每一位手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行，并告知受術(shù)者如何配合，取得互動(dòng)，增加手術(shù)的安全性。規(guī)范化手術(shù)具體措施如下。

1.2.1 術(shù)前 (1)詳盡告知結(jié)扎手術(shù)程序：在進(jìn)入中心的醒目位置設(shè)置手術(shù)流程圖示，明確手術(shù)對(duì)象去各科室的先后順序，防止例如膀胱空虛引起受術(shù)者做B超前的無謂等待。術(shù)前飲食方面的要求，并且發(fā)給受術(shù)者流程圖示1 份，讓受術(shù)者隨時(shí)知道自己下一步要做什么，避免了受術(shù)者走冤枉路而引起焦躁情緒。(2)模擬示范：進(jìn)入手術(shù)室之前由護(hù)士在督促受術(shù)者排空二便的同時(shí)，示范如何放松身體，收縮腹部，配合手術(shù)醫(yī)生操作，能起到方便手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間的作用。(3)口服術(shù)前用藥：術(shù)前10 min口服阿托品0.5 mg，魯米那30 mg，可以明顯起到減輕受術(shù)者緊張，特別是減輕提管時(shí)發(fā)生嘔吐、肢體痙攣的作用，據(jù)我們初步對(duì)比觀察，并選取服藥和未服藥各100 例進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)服藥組在提管時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)不安、面色蒼白、惡心嘔吐、手指痙攣等現(xiàn)象明顯少于未服藥組。見表1。

表1 口服藥物與未口服受術(shù)者術(shù)中表現(xiàn)對(duì)照[n(%)]

1.2.2 術(shù)中 需要特別注意，(1)手術(shù)切口：既要考慮到方便提管，又要確保防止過低誤傷膀胱。一般選在恥骨聯(lián)合上方5 cm，橫切口長度3 cm左右，產(chǎn)后者可高1 cm，手術(shù)刀與皮膚保持垂直，盡量一刀切開皮膚全層，避免反復(fù)切割造成邊緣不齊而影響愈合。拉鉤鈍性分開皮下脂肪到筋膜層，切開筋膜，鈍性分開肌層及部分腹膜外脂肪。應(yīng)使每層切口均在同一高度，方便輸卵管提出。(2)提起切開腹膜：左手食指探入切口，上下分離腹膜外脂肪，同時(shí)探觸腹膜下腹內(nèi)臟器情況，如觸及到腸管等與腹膜接觸，提腹膜時(shí)要更加小心。對(duì)有剖腹產(chǎn)史者應(yīng)避開疤痕，在側(cè)邊柔軟處提起腹膜，防止誤傷粘連在疤痕處的腸管，左手食指感覺到接近腹膜時(shí)，在該手指指導(dǎo)下用小彎鉗探入，鉗尖輕夾腹膜（或腹膜外脂肪）提起，助手用小彎鉗輕夾對(duì)側(cè)，術(shù)者和助手均應(yīng)做一次松鉗再夾動(dòng)作，確保未提夾到腹內(nèi)臟器，腹膜表面注局麻藥，逐步向下分離，看清并確認(rèn)兩鉗之間僅為重疊的腹膜，左手拇指食指捏夾確認(rèn)后再打開腹膜，可確保不會(huì)損傷腹內(nèi)臟器及膀胱。(3)上翻子宮至前位及提出輸卵管：右手食指探入腹膛，探明子宮位置及有無粘連情況，若子宮上面有覆蓋物時(shí)，多為網(wǎng)膜、小腸，偶有橫結(jié)腸系膜，無論何種覆蓋物均應(yīng)以食指撥向上方，確定能觸及到子宮表面后方，可設(shè)法向上方翻起至前位。若遇子宮位置偏后不能勾起宮底者，應(yīng)食指勾住子宮圓韌帶，帶起子宮一側(cè)后再滑向?qū)m底后方翻起整個(gè)子宮，如遇阻力較大應(yīng)以抖動(dòng)方式逐漸翻起，防止粗暴牽拉引起受術(shù)者不適或造成撕裂損傷。如遇子宮或附件與周圍組織粘連，不可強(qiáng)行上翻子宮或提輸卵管，可以勉強(qiáng)暴露輸卵管者可考慮用銀夾法完成手術(shù)。子宮完全不能翻起，輸卵管無法暴露者應(yīng)中止手術(shù)。指板法提輸卵管相對(duì)安全，遇輸卵管增粗，管芯質(zhì)感不明顯時(shí)提管時(shí)要格外小心，可能會(huì)因炎癥易斷裂，應(yīng)盡量提拉近傘端提出。助手用輸卵管鉗固定輸卵管時(shí)要看清后將將整個(gè)管徑套入圈內(nèi)夾持，防止鉗夾一半或滑脫，以免發(fā)生輸卵管斷裂。(4)結(jié)扎輸卵管：本中心多選擇卷折結(jié)扎切斷法，操作時(shí)應(yīng)注意：提出輸卵管使其折成兩段，距頂端0.8 cm處，直血管鉗橫鉗夾，緊貼鉗下穿針帶入7 號(hào)線（避免反復(fù)穿刺引起血腫）松開直血管鉗，先結(jié)扎近端輸卵管，同一結(jié)扎線反向結(jié)扎遠(yuǎn)端，再返回將兩端再次結(jié)扎，可降低復(fù)通率。剪斷輸卵管應(yīng)選圈鉗遠(yuǎn)端一側(cè)緊貼圈鉗處剪斷，不必剪除一段，這樣可確保近端管腔結(jié)扎牢固，且兩斷端不在同一平面，難以復(fù)通。操作過程中嚴(yán)禁干紗布，酒精等接觸輸卵管，以免引起粘連。(5)關(guān)閉腹腔：縫合腹膜。4 把小彎鉗提起腹膜，4 號(hào)絲線8 字縫合后送回。注意不要縫及大網(wǎng)膜，腹膜要送至肌層以下，以免影響刀口愈合。4 號(hào)絲線縫合筋膜。通常間斷縫合兩針，必要時(shí)可加縫一針?？p合皮下脂肪及皮膚。美容線在切口一端皮下脂肪縫合一針打結(jié)，連續(xù)縫合皮下脂肪2～3 針至切口另側(cè)，閉合脂肪層腔隙。針自皮緣處皮內(nèi)穿出，連續(xù)皮內(nèi)縫合切口至切口另一端。要注意針在皮內(nèi)進(jìn)出的厚度應(yīng)一致，避免皮緣對(duì)合不齊。最后一針應(yīng)在皮下較深處穿出以方便線結(jié)打在皮下。

1.2.3 術(shù)后 (1)常規(guī)護(hù)理：留院觀察至第二晨，切口換藥。手術(shù)當(dāng)天下午鼓勵(lì)受術(shù)者下床活動(dòng)。術(shù)后宜進(jìn)半流食。告知起床，下蹲時(shí)動(dòng)作不宜過快，及時(shí)排空膀胱，保持刀口敷料清潔干燥。(2)特殊情況處理：體溫在38℃以下多為吸收熱，不必特殊處理，囑多飲水，多可降至正常，如超過38℃可服用百服寧等解熱藥物，均能起到良好效果。惡心、嘔吐偶有發(fā)生，多由牽拉輸卵管引起迷走神經(jīng)興奮，服用腹可安或阿托品可緩解。手指或上肢痙攣少有發(fā)生。一般可用按摩肢體，刺激合谷、曲池的方法緩解，個(gè)別持續(xù)時(shí)間長者可口服安定促進(jìn)緩解。尿潴留極少見，一旦遇到，可先行流水引導(dǎo)，下腹部適當(dāng)加壓按摩幫助排尿、艾灸等方法，必要時(shí)可肌注新斯的明。

1.2.4 術(shù)后回訪 除按期電話回訪外，每位受術(shù)者都持有詢問電話號(hào)碼，可以隨時(shí)與佛山市計(jì)劃生育服務(wù)中心主動(dòng)聯(lián)系，咨詢有關(guān)問題。用認(rèn)知療法排除受術(shù)者疑慮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 14.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

佛山市計(jì)劃生育服務(wù)中心自2011 年10 月-2013 年4 月共完成輸卵管結(jié)扎術(shù)1086 例，隨機(jī)取之前1132 例比較手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，見表2。

表2 采用規(guī)范化手術(shù)后與舊術(shù)式手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討論

輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，很多種因素有著直接的聯(lián)系，包括患者自身體質(zhì)情況以及醫(yī)源性因素，主要如下：（1）術(shù)者沒有熟練掌握手術(shù)相關(guān)技巧，操作不熟練，在進(jìn)行手術(shù)的過程中沒有做好全面的保護(hù)性措施，另一方面對(duì)患者是否存在有手術(shù)禁忌證也沒有嚴(yán)格的篩查；（2）患者自身因素。由于現(xiàn)在人們生活水平的提高，很多患者均有肥胖的表現(xiàn)，對(duì)此類患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)出現(xiàn)鉗夾組織的概率相對(duì)較高，患者會(huì)有過度損傷或者是術(shù)后出現(xiàn)盆腔臟器感染后粘連的癥狀，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)性交痛、腰骶部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥[2]。

對(duì)患者進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)的過程中，如果用力不當(dāng)會(huì)使得輸卵管或者卵巢出現(xiàn)相關(guān)損傷，在進(jìn)行手術(shù)前需要確認(rèn)膀胱已經(jīng)排空，切口下緣不得比恥骨聯(lián)合上緣兩橫指短；在使用鉗夾進(jìn)行提前腹膜的時(shí)候，禁止向著恥骨聯(lián)合的方向前進(jìn)，以免對(duì)膀胱有所損傷；將腹膜提前到切口外的時(shí)候要對(duì)腹膜、腸管以及膀胱進(jìn)行全面的觀察還有辨認(rèn)；進(jìn)行輸卵管提取的時(shí)候和子宮角不宜太過靠近，以便對(duì)其造成損傷；如果對(duì)患者進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)過程中有大量血液涌出，術(shù)者應(yīng)該立即將手術(shù)切口擴(kuò)大并將出血位置找到，立即進(jìn)行修補(bǔ)止血的措施。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，將輸卵管取出的時(shí)候動(dòng)作應(yīng)該輕柔仔細(xì)，對(duì)子宮后位要用手法復(fù)位防止出現(xiàn)過度牽拉的情況，鉗夾的時(shí)候注意不要過緊以免對(duì)患者卵巢功能有所損害，因此引發(fā)月經(jīng)失調(diào)的并發(fā)癥[3]。

在本次研究中，對(duì)輸卵管結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用規(guī)范化手術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對(duì)于應(yīng)用規(guī)范化手術(shù)前有顯著差異性（P＜0.05）。

總而言之，想要最大程度降低輸卵管結(jié)扎術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，需要術(shù)者本身有著高度的責(zé)任感，在手術(shù)過程中不會(huì)出現(xiàn)馬虎大意的情況，從各個(gè)方面提升自身的技術(shù)水平，降低或者避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率需要對(duì)并發(fā)癥有及時(shí)的發(fā)現(xiàn)以及處理。對(duì)各種并發(fā)癥有全面的了解并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療[4]。

綜上所述，規(guī)范化手術(shù)對(duì)于避免出現(xiàn)輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)有著突出的效果，極大程度的提高了患者的臨床治療效率以及生活質(zhì)量，避免了醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，值得臨床推廣。

[1]朱翠榮.新式剖宮產(chǎn)術(shù)后輸卵管結(jié)扎66 例并發(fā)癥分析[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,3(14)：170.

[2]羅路軍.桂陽縣輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥的防治[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2010,6(12)：3568-3569.

[3]劉拴鎖.輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥原因的探討和分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,7(25)：122-123.

[4]周建設(shè).經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)中臟器損傷分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,12(31)：206-207.