黃淑清，王楠，周文光，孔悅

中國(guó)解放軍第一七四醫(yī)院廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心，福建 廈門361003

0 前言

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)不斷增加，微創(chuàng)手術(shù)器械日趨復(fù)雜多樣且價(jià)格昂貴，處理工作量及難度增加。為實(shí)現(xiàn)WS310.1-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》集中供應(yīng)管理要求[1]，使手術(shù)室護(hù)士能把更多的時(shí)間用于護(hù)理病人、提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量[2]，我院將微創(chuàng)手術(shù)器械集中供應(yīng)管理，并結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)器械的特點(diǎn)制定相應(yīng)的規(guī)程及管控措施，有效提高器械的使用壽命及集中管理的工作質(zhì)量。

我院是1所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，展開(kāi)床位2000張，平均每月微創(chuàng)手術(shù)364臺(tái)（占總手術(shù)量的23%），其中包括婦科宮腔鏡約200臺(tái)/月、泌外輸尿管鏡51臺(tái)/月、骨科關(guān)節(jié)鏡47臺(tái)/月等。消毒供應(yīng)中心工作人員31名，其中護(hù)士21名（主管3名、護(hù)師14名、護(hù)士4名），工人10名，平均年齡為（29.91±8.23）歲。我院手術(shù)室分為麻醉一區(qū)和麻醉二區(qū)，其中麻醉一區(qū)主要開(kāi)展大外科手術(shù)；麻醉二區(qū)主要開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，2個(gè)區(qū)分布在2幢綜合樓里，手術(shù)室與消毒供應(yīng)中心沒(méi)有專用直通電梯。

我院消毒供應(yīng)中心（Central Sterile Supplies Department，CSSD）于2012年10月將微創(chuàng)手術(shù)器械納入集中管理范疇，本文通過(guò)總結(jié)集中管理的優(yōu)勢(shì)以及存在的問(wèn)題，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，保證了器械的使用安全及集中供應(yīng)管理的工作質(zhì)量。

1 微創(chuàng)器械集中供應(yīng)管理優(yōu)勢(shì)

（1）資源共享，節(jié)約成本。以我院新建門診綜合樓為契機(jī)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需求，為CSSD采購(gòu)配套的清洗、消毒、滅菌設(shè)備及裝置，合理調(diào)整分配人員，避免了在新建手術(shù)室重復(fù)購(gòu)置設(shè)備及洗消包裝等，提高了CSSD物資設(shè)備的利用率和無(wú)菌物品質(zhì)量，也降低了其他科室護(hù)理人員的勞動(dòng)負(fù)荷[3]。

（2）降低感染，減少職業(yè)危害。將復(fù)用器械集中回收至CSSD，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行統(tǒng)一處理，符合管理學(xué)指導(dǎo)[4]，不但可以減少對(duì)手術(shù)室工作場(chǎng)所的污染，同時(shí)可以降低工作人員的職業(yè)傷害，在預(yù)防手術(shù)感染方面起著至關(guān)重要的作用[5-7]。

（3）落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做到監(jiān)測(cè)到位。CSSD特別設(shè)立質(zhì)檢員1名，要求由具備護(hù)師及以上資格，工作滿5年，富有責(zé)任心的護(hù)士擔(dān)任。檢查包裝及滅菌區(qū)內(nèi)配有獨(dú)立質(zhì)檢室，根據(jù)時(shí)間截點(diǎn)定期抽樣監(jiān)測(cè)待滅菌物品的清洗質(zhì)量、滅菌物品的合格率、物品的消毒效果、設(shè)備質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量等。同時(shí)科室運(yùn)用信息追溯系統(tǒng)軟件，對(duì)從回收到發(fā)放的每一環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格制約，實(shí)現(xiàn)過(guò)程監(jiān)控，保證臨床使用安全。

（4）提高器械的使用壽命，保證醫(yī)療包周轉(zhuǎn)使用。加強(qiáng)CSSD工作人員對(duì)微創(chuàng)器械相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)廠家工程師的定期授課培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)演示、外出進(jìn)修等各種學(xué)習(xí)方式，全面提升了專業(yè)操作技能及知識(shí)水平，充分掌握微創(chuàng)器械的處理要點(diǎn)及保養(yǎng)知識(shí)，延長(zhǎng)了器械的使用壽命。

（5）提高護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及工作熱情，提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)素質(zhì)。自微創(chuàng)器械集中供應(yīng)管理以來(lái)，對(duì)CSSD護(hù)理隊(duì)伍提出了更高要求：在?？茦I(yè)務(wù)技能方面，要求護(hù)士們對(duì)精密微創(chuàng)器械的特點(diǎn)、原理、使用操作規(guī)程及保養(yǎng)方法都應(yīng)充分的掌握[8]；在各臨床科室新技術(shù)新業(yè)務(wù)、與科室的溝通交流、專業(yè)學(xué)科最新動(dòng)態(tài)發(fā)展等方面都應(yīng)做到及時(shí)更新信息，及時(shí)了解甚至掌握相關(guān)知識(shí)，以滿足臨床需求，使CSSD護(hù)理團(tuán)隊(duì)向?qū)I(yè)化、規(guī)范化發(fā)展[9]。

2 微創(chuàng)器械集中管理后部分指標(biāo)數(shù)據(jù)報(bào)告

通過(guò)對(duì)2012年度（集中管理前）與2013年度（集中管理后）微創(chuàng)手術(shù)器械處理后的部分指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，2013年的工作量明顯上升，設(shè)備利用率明顯提高，護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)（含省內(nèi)外的進(jìn)修及短期培訓(xùn)班）人數(shù)明顯上升，見(jiàn)表1。與此同時(shí)，在2013年度微創(chuàng)器械集中管理后的服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)中，上半年部分指標(biāo)不高，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，下半年明顯回升，見(jiàn)表2。

表1 集中管理前后指標(biāo)對(duì)比

2013上半年度服務(wù)滿意度低原因分析：

（1）處置周期延長(zhǎng)原因：① 所有復(fù)用器械必須嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范處理流程進(jìn)行統(tǒng)一管理，從回收到發(fā)放10個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格落實(shí)，費(fèi)時(shí)長(zhǎng)；② 集中管理初期由于CSSD護(hù)士沒(méi)有手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)微創(chuàng)器械的處理都是小心翼翼，動(dòng)作較慢；③ 對(duì)于高額少配的微創(chuàng)器械，回收不及時(shí)或是使用后未能及時(shí)預(yù)處理，導(dǎo)致到CSSD去污區(qū)時(shí)，清洗困難、清洗時(shí)間延長(zhǎng)；④ 對(duì)于各類設(shè)計(jì)精密的一次性醫(yī)療器械，原則上只限于一次性使用，但大多數(shù)醫(yī)院都由于各種原因在反復(fù)利用[10]，而清洗時(shí)沒(méi)有相應(yīng)配套的輔助清洗工具，導(dǎo)致清洗困難，時(shí)間延長(zhǎng)。

表2 集中管理后的服務(wù)滿意度對(duì)比

（2）供應(yīng)不及時(shí)原因：① CSSD護(hù)士缺乏對(duì)手術(shù)通知單的關(guān)注，未能合理安排器械處置的先后順序，特別對(duì)于高額少配微創(chuàng)器械；② 根據(jù)目前微創(chuàng)器械基數(shù)配備情況，存在部分手術(shù)安排欠合理。

（3）溝通不暢原因：按照規(guī)范要求不能在診療場(chǎng)所進(jìn)行清點(diǎn)，而器械從使用到回收至CSSD去污區(qū)，經(jīng)手人員多、路途時(shí)間較長(zhǎng)、遇有問(wèn)題不能及時(shí)當(dāng)面進(jìn)行溝通，或是不能正確掌握溝通技巧，導(dǎo)致溝通無(wú)效。

3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法

針對(duì)微創(chuàng)手術(shù)器械集中供應(yīng)管理后出現(xiàn)的問(wèn)題，提出以下5點(diǎn)改進(jìn)措施：

（1）定期選派骨干護(hù)士到手術(shù)室進(jìn)修學(xué)習(xí)，跟臺(tái)旁觀手術(shù)過(guò)程，掌握器械在手術(shù)中的用途及醫(yī)生的使用習(xí)慣，促進(jìn)科間合作，加強(qiáng)溝通，提高使用后器械預(yù)處理的執(zhí)行力，有效縮短器械處理時(shí)間，加快器械周轉(zhuǎn)率[11]。

（2）制定特殊器械的交接清點(diǎn)單。使用年限較久的微創(chuàng)器械，因其對(duì)消毒滅菌承受的能力不同，更容易造成損壞。根據(jù)各專科器械的特點(diǎn)及使用頻率分別制作交接清點(diǎn)單，由下收人員與手術(shù)室人員在處置室進(jìn)行物品清點(diǎn)交接并簽字，責(zé)任到人便于協(xié)調(diào)解決問(wèn)題。

（3）加強(qiáng)器械分類處理，將微創(chuàng)器械分為以下3類進(jìn)行管理：① 高額少配、使用頻率高的微創(chuàng)器械，跟使用科室做好溝通，在病人病情允許的條件下盡可能不要安排連臺(tái)手術(shù)，同時(shí)開(kāi)啟綠色通道，根據(jù)手術(shù)安排，隨時(shí)收送，專人處理，保障手術(shù)；② 易損易丟微創(chuàng)器械，配備足夠的精密清洗籃筐，雙人清點(diǎn)分類，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)以醫(yī)療包為單位逐個(gè)進(jìn)行拆卸并裝入精密清洗籃筐，保證零配件數(shù)量齊全、配套；③ 一般微創(chuàng)器械，按正常操作流程處理。

（4）對(duì)于微創(chuàng)器械基數(shù)較多，配置不統(tǒng)一（指不屬于同個(gè)品牌）的器械進(jìn)行編號(hào)管理。例如婦科微創(chuàng)器械有16套，就按FI-F16編號(hào)，舉例：F1婦科微創(chuàng)包，將醫(yī)療包名稱及包內(nèi)單把器械均標(biāo)上F1的記號(hào)，利于分辨管理。同時(shí)根據(jù)臨床科室手術(shù)安排，設(shè)立每周六為微創(chuàng)保養(yǎng)日，根據(jù)其使用年限及使用頻率，對(duì)于某些特殊器械如明顯光纖外皮老化、功能不利、手柄不靈活、銜接不緊密等，進(jìn)行標(biāo)識(shí)記錄，及時(shí)通知使用科室進(jìn)行更換。仔細(xì)對(duì)每把器械進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，延長(zhǎng)使用壽命。

（5）將全院臨床科室分成11組，由11名護(hù)士對(duì)點(diǎn)負(fù)責(zé)，每月至少1次向科室主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行意見(jiàn)征集；腔鏡組要求每周征集意見(jiàn)或是每次出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)跟科室主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通，掌握疏漏環(huán)節(jié)，及時(shí)采取解決措施。

4 小結(jié)

微創(chuàng)器械集中管理具有明顯的優(yōu)勢(shì)，不但可確保器械的消毒滅菌質(zhì)量安全，同時(shí)也提高了CSSD護(hù)理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)。但由于學(xué)科的局限性，仍然有部分醫(yī)務(wù)工作者不熟悉CSSD的工作模式及護(hù)理任務(wù)，認(rèn)為CSSD技術(shù)含量低[12]，只需洗刷打包消毒就可以完成，對(duì)專業(yè)規(guī)范不了解，以致于在前期磨合階段會(huì)有一些誤會(huì)的存在。正確面對(duì)磨合期存在問(wèn)題，與手術(shù)室加強(qiáng)溝通，共同探討解決方案，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作[13]，能有效縮短集中管理的磨合期，不僅能提升腔鏡小組成員的工作滿意度，同時(shí)也提高了臨床科室的服務(wù)滿意度，達(dá)到了雙贏的效果。

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