周雙男，蘇海濱，張 寧，孫艷玲，劉振文，向 軼，高銀杰，周 霞，張達(dá)利，陳金旭，張 敏

·肝移植·

肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)受者肝組織病理學(xué)特征分析*

周雙男，蘇海濱，張 寧，孫艷玲，劉振文，向 軼，高銀杰，周 霞，張達(dá)利，陳金旭，張 敏

目的探討肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)時(shí)受者肝組織病理學(xué)特征。方法收集28例明確診斷為肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)患者的54份肝組織病理學(xué)資料，回顧性分析丙型肝炎復(fù)發(fā)時(shí)肝組織病理學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的主要病理學(xué)特點(diǎn)是：肝細(xì)胞變性和壞死，匯管區(qū)以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞聚集，以及較早出現(xiàn)的肝纖維化，同時(shí)部分病例合并有排斥反應(yīng)和藥物性肝損傷的組織學(xué)特點(diǎn)；移植術(shù)后遠(yuǎn)期（大于12 m）丙型肝炎復(fù)發(fā)者肝纖維化程度較近期（小于12 m）復(fù)發(fā)者嚴(yán)重[肝纖維化計(jì)分為（1.82±1.12）對(duì)（1.13±1.08），P＜0.05；不同丙型肝炎病毒基因型導(dǎo)致的丙型肝炎在病理學(xué)表現(xiàn)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并排斥反應(yīng)及藥物性肝損害患者肝炎活動(dòng)度評(píng)分分別為（2.32±0.64）和（2.33±0.88），顯著高于無(wú)合并組患者（1.64±0.59），（P＜0.05）。結(jié)論肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)時(shí)有特征性的肝臟病理學(xué)改變，肝組織病理學(xué)檢查對(duì)移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的病情判斷具有重要的價(jià)值。

肝移植；丙型肝炎；復(fù)發(fā)；病理學(xué)

丙型肝炎病毒（HCV）感染所致終末期肝病是目前進(jìn)行肝移植術(shù)的主要指征之一，但移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)十分普遍，病情復(fù)發(fā)后5年內(nèi)肝硬化的發(fā)生率為30%[1～3]，其進(jìn)展速度較非移植患者明顯加快，是影響患者術(shù)后生存質(zhì)量的重要因素。另一方面，肝移植術(shù)后多種因素的影響使丙型肝炎復(fù)發(fā)患者肝組織病理學(xué)表現(xiàn)與非移植人群存在一定的差異，且常常合并有多種并發(fā)癥，給病理學(xué)診斷及病情判斷帶來(lái)一定的困難。為進(jìn)一步了解移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)患者肝組織病理學(xué)特點(diǎn)，本研究回顧性分析了本中心28例肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)患者的肝組織病理學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2006年1月～2013年4月肝移植中心行肝移植術(shù)后確診有丙型肝炎復(fù)發(fā)的28例患者的臨床資料，其中男性20例，女性8例;年齡21～70歲，平均年齡（52.9±10.7）歲。共進(jìn)行54次肝穿活檢，每例行肝穿刺1～4次不等。

1.2 肝組織病理學(xué)檢查采用在B超引導(dǎo)下快速肝穿刺，將肝組織置于10%甲醛液中固定，石蠟包埋切片，HE、Gordon Sweet網(wǎng)織及Masson三重染色。采用SP法檢測(cè)肝組織HCV-NS3、NS5抗原及膽管上皮CK19、CK7（美國(guó)Zymed公司，工作濃度均為1：100）。切片經(jīng)去內(nèi)源性過(guò)氧化物酶，經(jīng)抗原熱修復(fù)處理，加鼠抗人單克隆抗體，加HRP-PV9000，AEC顯色。同時(shí)選擇5例肝移植健康供肝肝組織作為正常對(duì)照。按照2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行肝炎活動(dòng)度和肝纖維化分期評(píng)估。依照國(guó)際統(tǒng)一的Banff標(biāo)準(zhǔn)[5]并結(jié)合我國(guó)肝移植術(shù)后常見(jiàn)病變的病理診斷與分級(jí)指南[6]進(jìn)行排斥反應(yīng)分級(jí)評(píng)分。根據(jù)有無(wú)合并排斥反應(yīng)、藥物性肝損害等并發(fā)癥情況，分為排斥反應(yīng)組、藥物性肝損害組和無(wú)合并癥組。

圖1 肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)肝穿組織顯示匯管區(qū)纖維組織增生、擴(kuò)大，混合性炎細(xì)胞聚積性浸潤(rùn)，肝細(xì)胞大泡性脂肪變性（HE，200×）

1.3 HCV基因型檢測(cè)采用線性探針雜交法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示。采用秩和檢驗(yàn)比較不同組間肝炎活動(dòng)度和肝纖維化分期的差異。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖2 肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)伴急性排異反應(yīng)肝穿組織顯示肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，匯管區(qū)大量混合性炎細(xì)胞聚積性浸潤(rùn)，固有小膽管損傷，血管內(nèi)皮炎，增生的纖維組織包繞肝小葉，小葉內(nèi)炎癥明顯（HE，100×）

圖3 肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)伴藥物性肝損傷肝穿組織顯示匯管區(qū)擴(kuò)大，以淋巴細(xì)胞為主的混合性炎細(xì)胞聚積性浸潤(rùn)，中央?yún)^(qū)周圍少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肝細(xì)胞壞死，Kupffer細(xì)胞增多，小葉內(nèi)炎癥明顯（HE，100×）

2.1 肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)肝組織學(xué)表現(xiàn)本組共進(jìn)行肝穿組織學(xué)檢查54例次，穿刺的時(shí)間為在移植術(shù)后2～70 m，其中12 m以內(nèi)（近期）23例次，12 m以后（遠(yuǎn)期）31例次。主要表現(xiàn)為匯管區(qū)及肝實(shí)質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞脂肪變性、肝細(xì)胞腫脹或灶性壞死；匯管區(qū)密集的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成淋巴濾泡。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)膽管，膽管上皮出現(xiàn)空泡、核擁擠、核增大，部分膽管上皮消失，伴有界板碎屑樣壞死，同時(shí)伴有不同程度的肝纖維化（圖1）。免疫組織化學(xué)檢測(cè)見(jiàn)肝組織HCV NS3抗原陽(yáng)性32例，NS5抗原陽(yáng)性27例。11例次具有急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)表現(xiàn)，表現(xiàn)為匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)、小葉間膽管損傷更嚴(yán)重和靜脈內(nèi)皮炎（圖2）。6例次合并有藥物性肝損害表現(xiàn)，表現(xiàn)為肝細(xì)胞水樣變性、脂肪變性以及小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞的炎癥或肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積，匯管區(qū)及肝竇內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管炎（圖3）。遠(yuǎn)期穿刺發(fā)現(xiàn)肝纖維化程度重于近期穿刺的肝組織，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而肝炎活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同HCV基因型患者肝組織病理學(xué)特點(diǎn)比較在54例次肝穿組織中，HCV基因1b型46例次，2a型8例次。不同基因型組間比較，肝炎活動(dòng)程度、肝纖維化分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 移植術(shù)后合并其他并發(fā)癥情況在54例次肝組織檢查中，合并排斥反應(yīng)11例次，合并藥物性肝損害6例次，未合并排斥反應(yīng)或藥物性肝損害37例次。三組間肝組織病理學(xué)變化的比較見(jiàn)表3。

表1 近遠(yuǎn)期肝穿刺肝組織病理學(xué)計(jì)分（±s）的比較

表1 近遠(yuǎn)期肝穿刺肝組織病理學(xué)計(jì)分（±s）的比較

①P=0.015

表2 不同HCV RNA基因型患者肝組織病理學(xué)變化（±s）的比較

表2 不同HCV RNA基因型患者肝組織病理學(xué)變化（±s）的比較

表3 三組患者肝組織病理學(xué)變化（±s）的比較

表3 三組患者肝組織病理學(xué)變化（±s）的比較

與另兩組比，①P＜0.05

3 討論

肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的肝組織病理學(xué)表現(xiàn)以肝細(xì)胞變性、壞死、間質(zhì)炎癥為主，而匯管區(qū)內(nèi)明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞脂肪變是丙型肝炎病毒感染相對(duì)特異的病理學(xué)表現(xiàn)，部分病例甚至出現(xiàn)淋巴細(xì)胞濾泡樣聚集，見(jiàn)肝組織內(nèi)HCV NS3和NS5抗原陽(yáng)性。結(jié)合患者血清病毒學(xué)檢測(cè)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果不難診斷，但臨床實(shí)際中肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)常常與其他并發(fā)癥混合出現(xiàn)。在本研究中就有11例次（20.4%）合并有排斥反應(yīng)和（或）藥物性肝損害，增加了對(duì)病情正確評(píng)估的難度。因此，重視肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的組織病理學(xué)特點(diǎn)，定期進(jìn)行肝穿刺組織學(xué)檢查以判定病情進(jìn)展程度，對(duì)指導(dǎo)臨床診療有著十分重要的意義。

本組研究肝穿檢查時(shí)間跨度較大（2～70 m），對(duì)分析肝臟組織病理學(xué)演變情況較為有利。研究結(jié)果提示移植術(shù)后隨著時(shí)間的推移，肝炎活動(dòng)未見(jiàn)明顯加重，但與之相伴隨的肝纖維化程度呈明顯加重趨勢(shì)。有研究顯示有效的抗病毒治療可延緩病情進(jìn)展[7，8]，但由于移植后患者的特殊性，總體抗病毒療效不理想，且不良反應(yīng)多見(jiàn)，SVR較低[9～11]，如何研制出有效率更高、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率更低的抗病毒治療方案是廣大醫(yī)務(wù)工作者今后面臨的一項(xiàng)重要課題。

針對(duì)移植術(shù)后復(fù)發(fā)性丙型肝炎，HCV基因型在病情進(jìn)展中起到的作用目前仍無(wú)定論。許多歐洲研究中心認(rèn)為HCV基因1b型比非1b型更能促進(jìn)纖維化發(fā)展，預(yù)后較差[12，13]，但美國(guó)各研究中心卻認(rèn)為HCV基因型和疾病發(fā)展進(jìn)程無(wú)相關(guān)性[14，15]。本組病例中不同基因型組間肝炎活動(dòng)程度及肝纖維化分期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出不同結(jié)論的原因可能與基因型分布、隨訪時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異有關(guān)，可在今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以期得出可信度更高的結(jié)論。

在本組病例中，11例次（20.4%）合并有不同程度的排斥反應(yīng)，提示排斥反應(yīng)仍然是移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，符合器官移植術(shù)后患者臨床特點(diǎn)，部分丙型肝炎復(fù)發(fā)病例應(yīng)用干擾素抗病毒治療更是加大了排斥反應(yīng)發(fā)生的可能性。另外，因移植術(shù)后須長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物，且用藥復(fù)雜，使得藥物性肝損傷的發(fā)生率亦較高。本組病例中有6例次（11.1%）合并藥物性肝損害，而且病理表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，需同時(shí)結(jié)合用藥史、血藥濃度及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查予以鑒別。綜合來(lái)看，丙型肝炎復(fù)發(fā)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較高，經(jīng)比較合并排斥反應(yīng)和（或）藥物性肝損害病例的肝炎活動(dòng)程度高于無(wú)合并癥者，說(shuō)明丙型肝炎病毒、藥物以及以細(xì)胞免疫為主的排斥反應(yīng)等多重因素會(huì)明顯加重肝細(xì)胞損傷。因此，臨床上及時(shí)診斷及治療相關(guān)并發(fā)癥尤為重要。

肝移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)肝組織有其特征性的病理學(xué)改變，隨著移植術(shù)后時(shí)間的推移，肝纖維化程度呈加重趨勢(shì)，且多合并有可導(dǎo)致肝臟炎癥加重的并發(fā)癥。重視肝組織病理學(xué)檢查對(duì)移植術(shù)后丙型肝炎復(fù)發(fā)的病情判斷具有重要的價(jià)值。

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（收稿：2013-08-01）

（校對(duì)：陳從新）

Liver histopathological characteristics of recurrent hepatitis C in patients with liver transplantation

Zhou Shuangnan，Su Haibin Zhang Ning，et al.
Liver Transplantation Center，302ndHospital，Beijing 100039，China

ObjectiveTo explore the liver histopathological characteristics ofrecurrent hepatitis C in patients with liver transplantation.Methods54 liver biopsies were obtained from 28 patients who were diagnosed as recurrent hepatitis C after liver transplantation.ResultsThe main liver pathological features of recurrent hepatitis C in patients with liver transplantation included liver cell degeneration and necrosis，lymphocyte and other inflammatory cell aggregation in the portal area，and early occurrence offibrosis；Besides，liver histopathological features of rejection reaction and drug-induced liver injury were also present in some cases；Liver fibrosis of recurrent hepatitis C in late periods（＞12 months）after liver transplantation was significant severe than in patients with recurrent hepatitis C at early periods（the liver staging score were（1.82±1.12）and（1.13±1.08），respectively，P＜0.05）；No significant differences in pathological manifestations among different viral genotypes of HCV infection were found；Histological activity index in patients with rejection reaction and drug-induced liver injuries were（2.32± 0.64）and（2.33±0.88），respectively，much higher than that in cases without rejection reaction or drug-induced liver injuries（1.64±0.59），（P＜0.05）.ConclusionHepatitis C recurrence after liver transplantation has characteristic changes in liver pathology，and liver pathological examination in time might help evaluating the liver injuries of hepatitis C recurrence after liver transplantation.

Liver transplantation；Hepatitis C；Recurrence；Liver pathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.022

2011年解放軍第302醫(yī)院院長(zhǎng)創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目（YNKT2011015）

100039北京市解放軍第302醫(yī)院肝移植中心內(nèi)科（周雙男，蘇海濱，孫艷玲，劉振文，向軼，高銀杰，周霞，張達(dá)利，陳金旭，張敏）；中西醫(yī)結(jié)合肝病二科（張寧）

周雙男，男，33歲，醫(yī)學(xué)碩士。主要從事肝病及肝移植的臨床研究。E-mail：13121690661@163.com

張敏，E-mail：13911517721@163.com