◆吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國祥

重慶市軍隊大型綜合醫(yī)院經(jīng)費補償機制改革探討*

◆吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國祥*

對重慶市三所軍隊大型綜合醫(yī)院2010年～2012年的收支數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，分析了重慶市公立醫(yī)院改革經(jīng)費補償政策對軍隊醫(yī)院的不利影響，提出軍隊大型綜合醫(yī)院經(jīng)費補償應(yīng)遵循綜合補償、科學補償和有效補償原則，從地方政府、軍隊和醫(yī)院自身三方面進行綜合補償。

公立醫(yī)院改革；軍隊大型綜合醫(yī)院；經(jīng)費補償機制

First_author′s addressThird Military Medical University,Chongqing,400038,China

2009年,國家啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,公立醫(yī)院改革是重要內(nèi)容之一,公立醫(yī)院經(jīng)費補償渠道由國家財政補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成銷售三條途徑改為國家財政補助、醫(yī)療服務(wù)收費兩條途徑。醫(yī)院經(jīng)費補償機制改革關(guān)系到公立醫(yī)院改革成敗,對“新醫(yī)改”有著舉足輕重的影響。軍隊大型綜合醫(yī)院作為公立醫(yī)院,參與國家醫(yī)改是必然趨勢。重慶市于2010年7月啟動公立醫(yī)院改革工作。本文對重慶市駐地3所軍隊三級甲等醫(yī)院收支相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,旨在了解重慶市公立醫(yī)院補償政策對軍隊醫(yī)院的影響,為探索改進軍隊醫(yī)院經(jīng)費補償機制提供政策建議。

1 重慶市取消藥品加成后經(jīng)費補償政策

1.1 補償渠道及標準

試點區(qū)縣公立醫(yī)院取消藥品加成后減少的收入通過增設(shè)藥事服務(wù)費給予補償。原則上以試點醫(yī)院改革前一年財務(wù)決算年報反映的藥品加成收入為補償基數(shù),各試點區(qū)縣由財政、人力社保、衛(wèi)生三部門根據(jù)試點醫(yī)院補償基數(shù)、門急診人次和住院人次(包括醫(yī)保病人和非醫(yī)保病人）,確定門急診人次和住院人次的次均藥事服務(wù)費收費標準,經(jīng)相關(guān)部門審批后作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算支付標準［1］。藥事服務(wù)費由市財政按照補償基數(shù)定額承擔50%,其余部分由醫(yī)保基金承擔。財政補助資金由市、區(qū)縣兩級財政按比例分擔,原則上市級與主城區(qū)、一圈其它區(qū)縣和兩翼區(qū)縣的分擔比例分別為2：8、5：5和8：2［2］。

1.2 落實政府辦醫(yī)責任

落實區(qū)縣政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損的政策投入?；窘ㄔO(shè)和設(shè)備購置支出由政府建立專項補助資金,對各類醫(yī)療機構(gòu)承擔的緊急救治、援外、支邊、支農(nóng)等公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項補助。市、區(qū)縣兩級財政安排專項資金,支持公立醫(yī)院重點學科建設(shè)項目。同時,合理確定公立醫(yī)院數(shù)量和布局,嚴格控制建設(shè)標準、規(guī)模和設(shè)備配備。

1.3 加大醫(yī)保支持力度

充分發(fā)揮醫(yī)保基金作用,逐步提高醫(yī)保報銷比例,擴大參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)與二級醫(yī)院的就診報銷比例差距,引導病人合理、有序就診,促進分級診療落實。全面實施醫(yī)?；痤A(yù)算管理,積極推進醫(yī)?；鹬Ц吨贫雀母?。在總額控制下推進醫(yī)保預(yù)付制,探索總額預(yù)付、按病種總額、按床日付費等醫(yī)保付費方式。探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制與風險分擔機制,充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥費用的制約作用。

2 3所軍隊大型綜合醫(yī)院2010年～2012年收支情況

2.1 收入

軍隊醫(yī)院收入來源主要有軍隊財政撥款、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入以及其它收入(圖1）。

從圖1可以看出,醫(yī)療服務(wù)收入偏低,未能發(fā)揮經(jīng)費補償?shù)闹髑雷饔茫凰幤肥杖氡壤?醫(yī)院經(jīng)濟補償過多依賴于藥品收入；作為醫(yī)院補償主渠道之一的軍隊財政撥款太少。

圖1 3所醫(yī)院2010年～2012年總收入中各項收入所占比例（%）

2.2 支出

重慶市軍隊醫(yī)院支出主要包括日常運營、硬件建設(shè)、學科人才建設(shè)、上交經(jīng)費等。

從圖2～圖4可見,日常運營成本是醫(yī)院成本支出的主體,其中藥品成本為主要部分。軍隊撥款主要用于發(fā)放軍人工資,部分用于補貼軍隊醫(yī)院為軍免患者開支的免費醫(yī)療費用,但撥款金額與醫(yī)院實際開支差距較大,遠不能彌補醫(yī)院的實際開支。

圖2 三所醫(yī)院2010年～2012年總支出中各類支出所占比例（%）

圖3 三所醫(yī)院2010年～2012年日常運營支出構(gòu)成（%）

3 重慶市補償政策對駐地軍隊醫(yī)院的不利影響

首先,取消藥品加成銷售直接影響軍隊醫(yī)院的經(jīng)濟收入。從軍隊醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀可見,藥品收入仍是軍隊醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要來源之一。目前,重慶市設(shè)立“藥事服務(wù)費”對試點公立醫(yī)院進行補償,軍隊醫(yī)院即使能享受此項政策,也難以足額彌補取消藥品加成造成的直接經(jīng)濟損失,若這項政策難以惠及軍隊醫(yī)院,所留下的“資金真空”將難以及時填補［2-3］。

圖4 三所醫(yī)院2010年～2012年支出的軍免醫(yī)療費與軍隊財政撥付的衛(wèi)生事業(yè)費對比（單位:萬元）

其次,醫(yī)療服務(wù)收費體系不完善,醫(yī)院實際消耗服務(wù)成本未能得到有效補償?？傮w收費標準偏低,尤其是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目收費標準偏低,醫(yī)務(wù)人員專業(yè)價值未能得到合理體現(xiàn)［4］。

再次,軍隊醫(yī)院經(jīng)濟收入銳減將影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。軍隊醫(yī)院成本支出數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院硬件建設(shè)和學科人才建設(shè)支出占成本支出的比例較大,取消藥品加成銷售,醫(yī)院經(jīng)濟收入銳減,將直接影響軍隊醫(yī)院的核心競爭力和長遠發(fā)展［5］。由于軍隊醫(yī)院在重慶地區(qū)醫(yī)療市場占據(jù)重要地位,軍隊醫(yī)院發(fā)展受限將直接影響重慶市的區(qū)域醫(yī)療競爭力。

第四,軍隊醫(yī)院經(jīng)濟收入減少將影響醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力和為軍服務(wù)質(zhì)量。從醫(yī)院支出數(shù)據(jù)可見,軍隊醫(yī)院機動衛(wèi)勤力量日常訓練、參加軍隊各級各類綜合演習、參與國際軍事衛(wèi)勤演練交流等開支均從醫(yī)院對外經(jīng)營所得中開支,醫(yī)院對外收費減少,衛(wèi)勤保障能力和為軍服務(wù)質(zhì)量必將受到影響［6］。

軍隊醫(yī)院補償機制改革應(yīng)遵循綜合補償、科學補償和有效補償?shù)脑瓌t。綜合補償是指補償途徑上不能通過單一途徑對減少的藥品收入部分進行簡單彌補,還要綜合考慮收費價格調(diào)整、市場變化、醫(yī)保付費制度改革等因素,借“新醫(yī)改”之勢,全面系統(tǒng)梳理醫(yī)院補償機制整體情況,做好頂層設(shè)計,調(diào)整補償結(jié)構(gòu),對醫(yī)院進行多方綜合補償?？茖W補償是指在補償標準上充分考慮醫(yī)療服務(wù)項目的人力成本、科技含量、技術(shù)難度、前期投入、風險程度等因素,合理調(diào)整醫(yī)療收費價格體系。有效補償是指補償效果上要在保證軍隊醫(yī)院公益性、實現(xiàn)社會效益和軍事效益的基礎(chǔ)上,滿足醫(yī)院符合職能定位的可持續(xù)發(fā)展經(jīng)費需要。在補償資金來源方面,軍隊醫(yī)院可從地方政府、軍隊和醫(yī)院自身三方面考慮。

4 政策建議

4.1 地方政府的補償

重慶市軍隊醫(yī)院服務(wù)主體是地方患者。以2012年為例,收治地方門急診患者599.55萬人次,占收治門急診總?cè)舜蔚?7.67%；收治地方住院患者277 303人次,占收治住院總?cè)舜蔚?9.31%。在目前重慶地方優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏的情況下,為重慶地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了較大貢獻,很大程度上緩解了“看病難”問題。因此,建議地方政府將軍隊醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生資源統(tǒng)一籌劃。

4.1.1 政府應(yīng)給予軍隊醫(yī)院與地方醫(yī)院同等待遇 在“藥事服務(wù)費”補償方面,建議政府按照地方市級大型公立醫(yī)院補償標準,給予軍隊醫(yī)院同等待遇；在醫(yī)院硬件建設(shè)方面,建議政府將軍隊醫(yī)院納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生資源統(tǒng)一規(guī)劃,由地方和軍隊根據(jù)軍地患者收治比例,共同承擔軍隊醫(yī)院的硬件建設(shè)投入；在學科人才建設(shè)方面,給予軍隊醫(yī)院公平發(fā)展機會；在專項工作補償方面,建議政府和衛(wèi)生行政部門根據(jù)承擔任務(wù)級別、投入人力物力等,給予軍隊醫(yī)院相關(guān)專項任務(wù)補償經(jīng)費。

4.1.2 政府應(yīng)進一步完善公立醫(yī)院經(jīng)費補償機制 一是改進“藥事服務(wù)費”發(fā)放辦法。目前,重慶市按醫(yī)院收治患者數(shù)量和人均標準發(fā)放“藥事服務(wù)費”,與“藥事”無關(guān)。建議將用藥數(shù)量和質(zhì)量作為補償依據(jù),充分體現(xiàn)“藥事服務(wù)”的內(nèi)涵和價值［7］。二是完善醫(yī)療服務(wù)收費價格體系。提高人力成本和有技術(shù)含量的服務(wù)項目收費標準,降低檢查治療收費標準,形成合理的醫(yī)療服務(wù)收費結(jié)構(gòu),拉大不同等級醫(yī)院、醫(yī)師之間的收費標準差距［8］。三是設(shè)立人力成本補償基金。目前,重慶市對公立醫(yī)院沒有給予人員經(jīng)費補助。為保證公立醫(yī)院公益性,政府應(yīng)對公立醫(yī)院基本人力成本給予補助,軍隊醫(yī)院應(yīng)與地方公立醫(yī)院享受同等待遇。

4.2 軍隊的補償

4.2.1 足額補償為軍服務(wù)開支

一方面,改進按床位定額標準補償醫(yī)院軍免患者開支的方式。長期以來,軍隊給醫(yī)院劃撥的床位費嚴重不足,所缺資金全部由醫(yī)院自行承擔。建議軍隊改變原有補助方式,以醫(yī)院為軍隊患者提供免費醫(yī)療的實際成本消耗為基礎(chǔ),結(jié)合醫(yī)院實際工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及部隊官兵滿意度等,給予直接經(jīng)費補償。另一方面,將優(yōu)惠醫(yī)療家屬納入地方醫(yī)保體系。目前,軍隊醫(yī)院除承擔部隊軍人醫(yī)療保障任務(wù)外,優(yōu)惠醫(yī)療家屬減免的醫(yī)療費用也由醫(yī)院承擔。國家已進入全民醫(yī)保時代,基本實現(xiàn)醫(yī)保全民覆蓋。建議將優(yōu)惠醫(yī)療家屬納入國家醫(yī)保,費用可由軍隊給予全額補償,以減輕軍隊醫(yī)院負擔［9］。

4.2.2 對衛(wèi)勤保障開支專項補償軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障開支經(jīng)費幾乎全從醫(yī)院經(jīng)營所得經(jīng)費中支出,

醫(yī)院總收入減少,“收費”補貼“免費”勢必受到影響。因此,軍隊不僅應(yīng)對軍隊醫(yī)院開展的此類專項工作開支經(jīng)費進行補償,還應(yīng)對編制內(nèi)的各級各類衛(wèi)勤力量建設(shè)經(jīng)費給予專項補償,并配發(fā)衛(wèi)勤隊伍所需醫(yī)療設(shè)備、器材等,全額核撥相應(yīng)設(shè)備維護經(jīng)費。

4.2.3 常規(guī)補償發(fā)展建設(shè)開支一方面,對軍隊醫(yī)院開展日常醫(yī)療服務(wù)所需硬件建設(shè)投入,如工程建設(shè)、大型設(shè)備購置等,軍隊應(yīng)根據(jù)軍隊患者的收治比例確定軍隊承擔比例,給予直接補償。

另一方面,對軍隊醫(yī)院的學科人才建設(shè)支出,軍隊要落實獲批的重點學科、技術(shù)的經(jīng)費投入,并做好后續(xù)評估驗收審核工作,完善經(jīng)費使用監(jiān)管機制,保證資金使用合理,并積極協(xié)調(diào)軍隊醫(yī)院參加國家層面的重點學科申報,對規(guī)定匹配經(jīng)費給予落實。

4.2.4 取消上交軍隊經(jīng)費 軍隊醫(yī)院是公立醫(yī)院,根據(jù)國家規(guī)定,公立醫(yī)院具有公益性和免稅性等特征,以社會效益為重,獲得的收入免稅用于彌補國家投入不足。目前,軍隊醫(yī)院上交經(jīng)費占醫(yī)院年度總支出的4.36%,造成醫(yī)院經(jīng)營壓力增大,違背了醫(yī)院的公益性。建議取消軍隊醫(yī)院上交經(jīng)費政策,將上交資金用于醫(yī)院建設(shè)發(fā)展,彌補政府和軍隊政策性虧損和補償不足。

4.3 醫(yī)院的自我補償

4.3.1 堅持內(nèi)涵發(fā)展,充分挖潛增效 一方面,醫(yī)院要重視臨床診療技術(shù)自主創(chuàng)新,重點圍繞重大疾病診治、新發(fā)病種診治、新的診斷治療方法等,努力尋找適合單位實際的新技術(shù)作為切入點和醫(yī)院新的經(jīng)濟增長點。另一方面,醫(yī)院要創(chuàng)新管理手段,通過建立激勵和約束機制［10］,在現(xiàn)有人員、設(shè)備和條件的基礎(chǔ)上,提高資源利用效率。4.3.2 注重適度規(guī)模,有效降低成本 取消藥品加成后,醫(yī)院收入大幅減少,醫(yī)院管理者要積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念,加快從“規(guī)模數(shù)量型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)型發(fā)展,提高醫(yī)療收入含金量。在不能改變收費標準的前提下,將成本控制作為經(jīng)營管理重點,通過引入先進的企業(yè)成本管理方法,降低成本,減少浪費,提高效益。同時,醫(yī)院要組建高效的醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu),加強醫(yī)保環(huán)節(jié)監(jiān)督,最大限度地減少醫(yī)保拒付支出［11］。

［1］ 渝財社〔2013〕121號,關(guān)于做好區(qū)縣級公立醫(yī)院藥品零差率改革補償工作的通知［Z］.2013.

［2］ 晏晨陽,鄭興東.軍隊醫(yī)院在適應(yīng)國家醫(yī)改中謀發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(3）：215-216.

［3］ 楊興辰,周 全,許 蘋,等.新醫(yī)改背景下軍隊醫(yī)院的發(fā)展思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(2）：85-87.

［4］ 柴 丹,陳天明.公立醫(yī)院補償機制改革的思考［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011, 22(2）：25-27.

［5］ 許 峰,張 敏,劉曉靜,等.適應(yīng)國家醫(yī)改確保軍隊醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志,2010,17(11）：1025-1026.

［6］ 周網(wǎng)扣,張寓景.談醫(yī)改對軍隊醫(yī)院的影響［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19 (2）：177-178.

［7］ 李麗.醫(yī)改新政中“藥事服務(wù)費”的實施難點及對策［J］.內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學學報,2009,11(4）：251-253.

［8］ 王文光.非營利性醫(yī)院機構(gòu)補償機制探討［J］.河北聯(lián)合大學學報：醫(yī)學版, 2012,14(3）：414-415.

［9］ 申明達,王 宏,陳汝雪.新醫(yī)改政策下軍隊優(yōu)惠家屬納入國家醫(yī)保的可行性分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18 (1）：52-53.

［10］ 付 強,孫 萍,王索艷.新醫(yī)改政策背景下城市基本醫(yī)療服務(wù)供方補償路徑探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2009,28(10）：32 -34.

［11］ 王 魁,尤 健,張春陽.軍隊醫(yī)院適應(yīng)國家醫(yī)改加強醫(yī)保管理的思考［J］.東南國防醫(yī)藥,2011,13(3）：273-274.

Reform of Funding Compensation M echanism in M ilitary General Hospital in Chongqing

WU Yali,ZHOU Feng, ZHANG Enquan,et al.

The expenditure data in 2010～2012 in three largemilitary general hospital in Chongqing was analyzed.Furthermore,the adverse effects of the compensation policy of public hospital funding reform in Chongqing onmilitary hospitalswas analyzed.The funding compensation in military general hospital should follow comprehensive,scientific and effective compensation principle,and be composed of three aspects from the local government,military and hospital itself.

Reform of Public Hospital；Military General Hospital；Compensation Mechanism

2014-02-17

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.38

第三軍醫(yī)大學人文社科基金（2009XRW04）

吳婭利 周 峰 張恩全 蔡耘菲 葛曉翔 劉國祥*

通信作者:劉國祥

第三軍醫(yī)大學 重慶 400038

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:109-112

劉國祥:第三軍醫(yī)大學副校長

E-mail:wyy68757990@sina.com

修回日期:2014-03-21

責任編輯:劉蘭輝