◆王 苗王志偉

國內(nèi)外臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)方法的研究分析

◆王 苗1王志偉2

臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)是現(xiàn)階段臨床路徑研究的重要內(nèi)容。文章通過總結(jié)國內(nèi)外臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)方法，旨在為今后臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估以及建立合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系奠定基礎(chǔ)。

臨床路徑；實(shí)施效果；評(píng)價(jià)

First_author′s addressShanxiCenter for Disease Control and Prevention,Taiyuan,Shanxi,030001,China

臨床路徑自20世紀(jì)90年代引入我國以來,在10多年的時(shí)間里,相關(guān)研究已經(jīng)取得了顯著成就。臨床路徑管理是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理方法之一,衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)已逐漸認(rèn)識(shí)到其在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度、降低不合理醫(yī)療費(fèi)用方面的積極作用。

2009年,我國開始了臨床路徑管理試點(diǎn)工作,先后發(fā)布了多個(gè)指導(dǎo)文件及百余個(gè)病種的臨床路徑。現(xiàn)階段,最重要的是對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià),以便發(fā)現(xiàn)問題,持續(xù)改進(jìn)。本研究通過分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),研究效果評(píng)價(jià)方法,以期為今后臨床路徑效果的評(píng)估以及建立合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供借鑒。

1 國內(nèi)外評(píng)價(jià)方法比較

在樣本量的統(tǒng)計(jì)上,國內(nèi)研究均以單個(gè)醫(yī)院為總體,按病種選取樣本。而國外研究大多以同類型的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為總體,獲取更大范圍的調(diào)查數(shù)據(jù)。

在樣本選擇上,國內(nèi)研究多采用回顧性隊(duì)列研究、隨機(jī)對(duì)照研究等方法；急危重癥患者多采用回顧性隊(duì)列研究,輕癥患者采用隨機(jī)對(duì)照研究。國外較多使用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。Marrie TJ、Lau CY、W heeler SL、Wong CJ等對(duì)加拿大19家教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的1 743名社區(qū)獲得性肺炎(CAP）患者進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以此評(píng)價(jià)臨床路徑療效［16］。Mark Loeb納入了加拿大安大略省哈密爾頓市的22家養(yǎng)老院680例65歲以上的患者進(jìn)行肺炎臨床路徑在減少醫(yī)院轉(zhuǎn)入率方面的研究［19］。Massim iliano Panella等為評(píng)估心衰臨床路徑在意大利醫(yī)院的療效,將14家社區(qū)醫(yī)院隨機(jī)分配到臨床路徑組和非臨床路徑組,共納入424例病人［19］。

國內(nèi)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)大多采用簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)分析的方法,通過收集實(shí)施臨床路徑前后患者的相關(guān)數(shù)據(jù),運(yùn)用描述統(tǒng)計(jì)、均數(shù)檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Fisher′s精確檢驗(yàn)法等方法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較。國外對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行研究時(shí),通常先采用卡方檢驗(yàn)、T檢驗(yàn)、ANOVA等方法對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)要比較后,再使用多元線性回歸、邏輯回歸等高級(jí)統(tǒng)計(jì)分析法進(jìn)行深入分析。另外,還有少數(shù)研究采用了定性比較的方法,見表1。

2 國內(nèi)外評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

根據(jù)國內(nèi)外臨床路徑實(shí)施效果的文獻(xiàn)研究,匯總了評(píng)價(jià)指標(biāo),見表2。

2.1 評(píng)價(jià)重點(diǎn)不同

國內(nèi)的研究一般針對(duì)單病種臨床路徑,通過指標(biāo)比較的方法進(jìn)行。即根據(jù)病種特點(diǎn)及研究目的,采用不同的病種特異性指標(biāo)。較為普遍的是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)和社會(huì)效益指標(biāo),其中應(yīng)用廣泛的是平均住院日、住院費(fèi)用、患者滿意度等。醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)使用較少,主要涉及再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、確診率、出入院診斷符合率、感染率等［1-13］。

國外的評(píng)價(jià)研究時(shí)間較長(zhǎng),起初使用較多的是平均住院日、住院費(fèi)用(包括藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)）等指標(biāo)。但近年來,國外已將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià),主要指標(biāo)有并發(fā)癥發(fā)生率、住院相關(guān)死亡率、傷口感染率、非計(jì)劃再入院率、當(dāng)天住院率、患者生命質(zhì)量等［14-25］。如Rajan P Ku lkarni、Philip H-GⅠtuarte使用術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率這一指標(biāo)對(duì)內(nèi)分泌手術(shù)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)［14］。Marrie TJ、Lau CY、Wheeler SL等對(duì)加拿大19家教學(xué)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的1 743名社區(qū)獲得性肺炎(CAP）臨床路徑患者進(jìn)行研究時(shí),使用臨床結(jié)局,包括患者生存質(zhì)量、ⅠCU入院率、死亡率、再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率和醫(yī)療資源利用率等指標(biāo)［16］。這些指標(biāo)均是直接反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.2 國外更加關(guān)注影響實(shí)施效果的諸多預(yù)測(cè)因素

國外專家對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),除了選取常用指標(biāo)外,還對(duì)影響臨床路徑實(shí)施效果的預(yù)測(cè)因素,包括年齡、性別、患者并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)等進(jìn)行較為深入的研究,并強(qiáng)調(diào)在對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),不僅要借助指標(biāo),還應(yīng)綜合考慮這些因素的有利影響。Marrie TJ、Lau CY、Wheeler SL等認(rèn)為在分析臨床路徑實(shí)施效果時(shí),不應(yīng)只檢驗(yàn)住院日,還應(yīng)評(píng)估醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和臨床結(jié)局,同時(shí)在實(shí)施前評(píng)價(jià)具體醫(yī)療環(huán)境和影響因素,如管理型醫(yī)療［16］。Loran D.Hauck、Lee M.Ad ler、Zuber D. Mulla(2004年）等對(duì)某社區(qū)醫(yī)院的社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實(shí)施結(jié)果進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究,結(jié)果表明,患者疾病嚴(yán)重程度與實(shí)施臨床路徑的效果存在很大的關(guān)聯(lián)性［18］。

臨床路徑起源于美國,在歐美國家的應(yīng)用已相對(duì)成熟。他們不僅強(qiáng)調(diào)要分病種制訂臨床路徑,而且根據(jù)診斷相關(guān)因素制訂了不同版本的臨床路徑。因此,國外研究著重于找出影響臨床路徑實(shí)施的相關(guān)預(yù)測(cè)因素,并根據(jù)相關(guān)影響因素對(duì)臨床路徑表單進(jìn)行調(diào)整和完善。

綜上所述,我國目前對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)研究已經(jīng)取得了一定的成就。但總體來說,國內(nèi)研究尚處于起步階段,研究還不夠深入、完整。對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)研究局限于路徑與非路徑組的差異性比較,指標(biāo)選取也較為簡(jiǎn)單。而且由于數(shù)據(jù)收集有限,多數(shù)專家學(xué)者的研究集中在對(duì)某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一病種實(shí)施臨床路徑的效果的研究,缺少專業(yè)性、綜合性的研究。

可喜的是,國外很多文獻(xiàn)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)進(jìn)行了深入探索,對(duì)影響臨床路徑實(shí)施效果的因素進(jìn)行了深入、廣泛的研究。這些研究為我國臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系的建立提供了有益借鑒。

表1 國內(nèi)外臨床路徑效果評(píng)價(jià)方法比較

表2 國內(nèi)外臨床路徑效果評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

3.1 應(yīng)加大對(duì)臨床路徑實(shí)施后醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估

臨床路徑在降低醫(yī)療費(fèi)用和平均住院日方面發(fā)揮的作用已得到普遍證實(shí)。然而,臨床路徑管理的優(yōu)勢(shì)并不是降低醫(yī)療費(fèi)用,而是在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)方面。臨床路徑通過實(shí)行醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、流程化管理,減少因治療程序和方法不當(dāng)而導(dǎo)致的結(jié)果差異,從而提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。因此,今后對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),不能單純局限于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)指標(biāo),更應(yīng)兼顧醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估。

當(dāng)前,我國評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的一些傳統(tǒng)指標(biāo)如住院日類、住院費(fèi)用類、滿意度類、資源效率類、診斷符合率等,實(shí)際上都是與醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)或經(jīng)營指標(biāo)。在臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)中,要把這些指標(biāo)從醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)中分離出去,讓醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)獨(dú)立并提升到“重中之重”的位置。借鑒國外醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,從住院死亡相關(guān)、非計(jì)劃重返相關(guān)、不良事件相關(guān)、生命質(zhì)量等多個(gè)類別進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。這些指標(biāo)更能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)臨床路徑實(shí)施過程存在的問題和問題發(fā)生原因,特別是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提供更加直接和明確的信息。

3.2 臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)應(yīng)引入藥事管理指標(biāo)

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行）》,提出了少量藥事管理指標(biāo),包括預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)及主要藥物選擇等。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低院內(nèi)感染率,可能會(huì)通過使用大量抗生素來預(yù)防院內(nèi)感染。臨床路徑在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上,對(duì)抗生素使用量有明確的規(guī)定,如果發(fā)生院內(nèi)感染,正反映了醫(yī)院感染控制方面可能存在問題。通過對(duì)這些抗菌藥物指標(biāo)的評(píng)價(jià)以及縱橫向比較,能夠反映當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防性抗菌藥物使用水平,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常感染管理提供依據(jù)。

3.3 應(yīng)逐步開展影響臨床路徑實(shí)施效果的相關(guān)因素的研究

美國、澳大利亞等國家基本以DRGs(疾病診斷相關(guān)分組）為單元制定和實(shí)施臨床路徑。在DRGs的實(shí)施下,相關(guān)預(yù)測(cè)因素如年齡、疾病嚴(yán)重程度、出院情況、醫(yī)療環(huán)境等有著堅(jiān)實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。而當(dāng)前我國臨床路徑管理僅限于單病種的應(yīng)用,由此導(dǎo)致診斷相關(guān)分組預(yù)測(cè)因素缺乏。而且由于我國臨床路徑管理處于初級(jí)階段,臨床路徑病種數(shù)和住院患者臨床路徑管理覆蓋率遠(yuǎn)低于國外醫(yī)院,積累的經(jīng)驗(yàn)不足,對(duì)臨床路徑表單的調(diào)整也處于起步階段?，F(xiàn)階段對(duì)表單的調(diào)整著重于醫(yī)療流程的優(yōu)化,相關(guān)預(yù)測(cè)因素如疾病嚴(yán)重程度、是否納入醫(yī)保等涉及較少。今后要加大相關(guān)方面的研究分析,以DRGs的應(yīng)用為依托,找出可能影響臨床路徑實(shí)施效果的預(yù)測(cè)因素。這不僅有助于臨床路徑表單的調(diào)整和完善,也能使DRGs與臨床路徑有效銜接,達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的雙重管理效果。

3.4 應(yīng)從多個(gè)維度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)

《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行）》僅對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)給予方向性的指導(dǎo),目前我國尚未形成統(tǒng)一的、可行的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)體系。臨床路徑作為一種醫(yī)院質(zhì)量管理方法,其實(shí)施效果應(yīng)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、社會(huì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),應(yīng)采用定性與定量相結(jié)合的方式,綜合權(quán)衡各個(gè)維度指標(biāo),確立合理的評(píng)價(jià)體系,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱橫向比較提供借鑒。

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修回日期:2014-04-10

責(zé)任編輯:劉蘭輝

Analysis of Evaluation Methods on Imp lementation Effect of Clinical Pathway in China and Abroad

WANG M iao, WANG Zhiwei.

Valuation of clinical pathway implementation effect is an important topic in current studies on clinical pathway. The paper summarized commonmethods in evaluating clinical pathway effect in China and abroad,in order to lay a foundation for assessing clinical pathway effect in hospitals and building reasonable evaluation indexes system.

Clinical Pathway；Ⅰmplementing Effect；Evaluation

2014-02-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.16

王 苗1王志偉2

1 山西省疾病預(yù)防控制中心 山西 太原 030001

2 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院 北京 100029

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:47-49,59

王 苗:山西省疾病預(yù)防控制中心辦公室科員

E-mail:13934240727@163.com