李 菲 李增軍 易樹華 章艷茹 馮曉燕 邢立杰 齊軍元趙耀中 邱錄貴

慢性淋巴細胞白血病（CLL）是成熟的B淋巴細胞在外周血、骨髓、淋巴結和脾臟等淋巴組織中克隆性增殖的腫瘤性疾病。二十世紀八十年代，核苷類似物的運用使CLL治療出現重大進展。氟達拉濱聯合環(huán)磷酰胺（FC）方案能明顯改善患者的無進展生存時間，成為治療CLL的標準方案。FC方案中加入利妥昔單抗（FCR）能進一步提高患者的完全緩解率和總反應率，改善患者的無進展生存時間（PFS）和總生存時間（OS）。美國綜合癌癥網（NCCN）已推薦FCR方案作為治療CLL的一線方案［1］。我國CLL的發(fā)病率較低，尚缺乏FCR和FC方案治療CLL的臨床資料比較。本研究回顧性分析本院58例使用FCR或FC方案的CLL患者的治療療效和生存時間，并進行比較?，F將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床病例

2002年12月至2012年1月中國醫(yī)學科學院血液病醫(yī)院淋巴診療中心接受FCR和FC方案治療并有完整隨訪資料的CLL患者共58例。58例患者中男性38例，女性20例，中位年齡52.5（33～72）歲，FCR組患者27例，初治者13例。FC組患者31例，初治者21例。診斷標準參照美國國立癌癥研究所CLL工作組（NCI-WG）制定的1996版診斷指南和國際CLL工作組（IW-CLL）2008年更新NCI-WG 1996指南［2］，根據外周血細胞計數、骨髓形態(tài)學和流式細胞術（FCM）免疫表型檢測結果進行診斷。所有患者均達到一項治療指征。標準采用NCCN的治療指征［1］。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 全部患者均簽署治療知情同意書。FCR方案劑量為：利妥昔單抗375 mg/m2，第2個療程起將利妥昔單抗劑量增至500 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟達拉濱25 mg/m2，靜脈滴注，第2～4天；環(huán)磷酰胺250 mg/m2，靜脈滴注，第2～4天。28 d為1個周期。應用利妥昔單抗前30 min靜脈注射地塞米松10 mg，肌肉注射非那根25 mg預防過敏反應。FC方案劑量為：氟達拉濱25 mg/m2，環(huán)磷酰胺250 mg/m2，靜脈滴注，第1～3天。28 d為1個周期?；颊咧辽俳邮?個或以上FCR或FC方案治療。治療過程中給予水化、堿化、利尿和護肝等措施，定期監(jiān)測血常規(guī)，肝腎功能等指標。骨髓抑制期中性粒細胞＜0.5×109/L給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，Hb＜70 g/L或PLT＜20×109/L，輸注輻照后的紅細胞或機采血小板懸液。

1.2.2 流式細胞術檢測 檢測CD5、CD23、sIg（κ和λ）、FMC7、CD22、CD25、CD19、CD20、CD10、CD11c等指標。單抗均為美國BD公司產品。采用美國BD公司的FACSCalibur流式細胞儀和Cell Quest分析軟件進行分析。CD5+CD19+細胞比例＜1%為MRD陰性，＞1%為MRD陽性。

1.2.3 隨訪 所有病例均隨訪至2013年8月。PFS時間定義為開始FCR或FC治療至疾病發(fā)生進展或死亡的時間。OS時間定義為開始FCR或FC治療至隨訪終點或任何原因死亡的時間。療效評價參照2008年IW-CLL推薦標準［2］。治療反應分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件包進行統計學分析。應用χ2檢驗和非參數檢驗進行差異性檢驗。Kaplan-Meier法計算PFS和OS時間，并繪制生存曲線。Log-rank法檢驗各組患者生存率的差異。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

除FC組中位血小板數較低外，兩組患者其他臨床特點無顯著差異（P均＞0.05），兩組患者各種臨床指標的差異性比較見表1。

表1 FCR組和FC組患者各項臨床指標的比較Table 1 Comparison of clinical indicators between patients treated with FCR and FC regimen

2.2 臨床療效

FCR組患者接受治療的中位療程數為4（3～6）個，FC組為4（3～10）個。FCR和FC組患者CR率和ORR比較見表2。FCR組CR率和ORR均高于FC組（44.4%vs.19.4%，P=0.039；81.5%vs.51.6%，P=0.017）。由于病例數較少，初治組和復治組患者CR和ORR率無明顯差異。

表2 兩組方案療效比較 例（%）Table 2 Comparison of the efficacy of treatment in FCR and FC groups n（%）

2.3 生存分析

隨訪至2013年8月，58例患者中位隨訪時間28（3～102）個月。FCR組達到CR者12例，中位PFS（未到達vs.15個月，P=0.000）和OS（未到達vs.48個月，P=0.002）明顯優(yōu)于未獲得CR者；FC組6例，CR患者中位PFS（未到達vs.22個月，P=0.014）優(yōu)于未獲得CR者，OS（均未到達，P=0.055）無明顯差別。由于樣本量較小，未發(fā)現FCR和FC兩組患者PFS和OS的差異。

58例中共有14例療程結束后MRD檢測為陰性，MRD陰性和陽性患者中位PFS時間為未達到和22（12.9～31.0）個月，中位OS時間為未達到和63（17.2～108.8）個月，MRD陰性組PFS和OS明顯優(yōu)于MRD陽性組（P值分別為0.002，0.003，圖1）。其中FCR組MRD陰性患者10例（37.0%）高于FC組4例（12.9%），差異具有統計學意義（P=0.032）。

將FCR和FC兩組患者分別按照高危遺傳學因素［p53和ATM缺失，復雜核型（染色體異常累及到2條以上染色體或/和3個以上斷裂位點）］將患者分為高危遺傳學亞組和非高危遺傳學亞組，行預后分析。結果FC組遺傳學高危者12（38.7%）例，FCR組13例（48.1%），FCR和FC兩組患者中，高危遺傳學亞組患者中位PFS均短于非高危遺傳學亞組患者（15個月 vs.未達到，P=0.011；22個月 vs.未達到，P=0.027，圖2）。OS未發(fā)現差別。

圖1 MRD陰性組和陽性組患者PFS和OS的比較Figure 1 Comparison of PFS and OS between MRD-negative and MRD-positive patients

圖2 FCR和FC組遺傳學亞組患者PFS比較Figure 2 Comparison of PFS between the genetics subgroups patients in FCR and FC groups

3 討論

總體上CLL是一種惰性疾病，中位生存10年左右。同時CLL又是一種異質性疾病，有些患者病情進展較快，生存期僅2～3年。傳統治療如瘤可寧或CHOP（長春新堿、環(huán)磷酰胺、阿霉素和潑尼松）不能使患者生存受益，且可能導致耐藥形成，使患者對之后的挽救治療失敗。采用能提高患者治療反應和延長生存的藥物成為今后CLL治療的趨勢。

以氟達拉濱為代表的嘌呤核苷類似物的應用是近10年來CLL治療上的重大進展。其代謝產物能抑制DNA和蛋白質合成，導致廣泛的DNA斷裂和細胞凋亡，對CLL患者特別是瘤可寧耐藥的患者療效較好［3］。多項研究表明相比傳統藥物，氟達拉濱單藥或聯合環(huán)磷酰胺能提高緩解率和PFS，且FC聯合更優(yōu)于F單用。美國E2997Ⅲ期隨機臨床試驗［4］在288例初治CLL患者中比較了FC方案和單獨F治療的療效，結果FC組CR率和ORR分別為23.4%和74.3%，單用F組CR率和ORR分別為4.6%和59.9%，兩組CR率和ORR均有統計學差異，中位PFS時間FC組明顯優(yōu)于單獨F組。

但無論是單用氟達拉濱還是聯合環(huán)磷酰胺均不能改善患者的總生存期。利妥昔單抗能特異性靶向B淋巴細胞表面的糖蛋白CD20，通過抗體依賴的細胞毒作用（ADCC）和補體依賴的細胞毒（CDC）作用發(fā)揮抗腫瘤效應，還能直接誘導腫瘤細胞凋亡［5］。但CLL細胞CD20的表達較其他B細胞淋巴瘤低，利妥昔單抗在體內的半衰期短，因而其單藥治療CLL臨床活性有限。體外實驗證實氟達拉濱和利妥昔單抗聯用具有協同作用。氟達拉濱能下調CLL細胞膜表面補體抑制蛋白CD46，CD55和CD59的表達水平，使CLL細胞對利妥昔單抗誘導的CDC作用更加敏感。反之利妥昔單抗能下調IL-10和BCL-2，使CLL細胞對氟達拉濱誘導的凋亡更加敏感［6］。利妥昔單抗聯合FC（FCR）治療能將初治患者的完全緩解率提高至44%～72%，總反應率提高至90%左右，且能延長患者的PFS和OS［7］。德國CLL研究組的一項多中心隨機Ⅲ期臨床研究［8］比較了FC聯合或不聯合利妥昔單抗治療初治CLL患者的生存期和不良反應。其中FCR組患者3年PFS和OS率分別為65%和87%，FC組分別為45%和83%，前者3年PFS和OS均明顯優(yōu)于FC組。

FCR方案治療復發(fā)難治CLL患者也優(yōu)于FC方案，一項研究中評估了FCR方案治療復發(fā)難治CLL患者的療效，CR率約25%，ORR 73%左右，其中CR和PR患者中位至進展時間為39個月和15個月，中位總生存時間CR患者≥45個月，而PR患者為39個月［9］。一項國際、隨機，Ⅲ期臨床試驗在552例復治CLL患者中比較了FCR和FC方案的療效。FCR方案的CR率為24.3%，FC組CR率為13%（P＜0.001），OR率為70%對58%（P=0.034），中位PFS FCR方案明顯優(yōu)于FC方案（30.6 vs.20.6個月，P＜0.001），中位OS FCR方案和FC方案分別為未達到對52個月，但尚無統計學意義。目前各研究組認為FCR方案能改善初治CLL患者的PFS和OS，但對能否改善難治CLL患者OS時間報道不一［9-12］。

由于國內CLL發(fā)病率較低，缺乏使用FC或FCR的大樣本的病例數報道，大多數單位仍采用將初治和復發(fā)的患者共同分析療效。本研究兩組患者中FCR組CR率44.4%，ORR 81.5%，FC組CR率19.4%，ORR 51.6%，結果介于國外報道的初治和復發(fā)患者的療效之間。FCR組療效明顯優(yōu)于FC組。國內李沛沛等［13］報道了21例FC方案治療CLL患者的療效，CR率為28.57%，ORR為57.14%。方成等［14］報道FCR方案治療21例CLL患者的療效，CR率為52.4%，ORR為85.7%。本組療效略低于上述兩組，主要原因可能為本組患者中高危遺傳學患者較多（FC組：12/31例，FCR組：13/27例），李沛沛組病例中未涉及到遺傳學結果，而方成組病例中高危遺傳學患者僅為6例（6/21）。

治療后緩解深度是預測PFS和OS的最重要的指標之一。德國CLL研究組（CLLSG）CLL8試驗比較了493例隨機接受FC和FCR方案治療患者，結果顯示FCR方案獲得MRD陰性的患者數為FC方案的兩倍。MRD低水平的患者PFS和OS優(yōu)于MRD中高水平的患者，是預測PFS和OS的獨立指標［14］。本組患者療程結束后共有14例MRD檢測陰性，MRD陰性組中位PFS和OS均明顯優(yōu)于陽性組，其中FCR組MRD陰性患者比例為37.0%，高于FC組12.9%（P=0.032）。本研究結果也顯示兩組患者中獲得CR的患者PFS和OS優(yōu)于未獲得CR的患者，因而獲得CR和治療后MRD陰性是延長患者復發(fā)時間和總生存的重要因素。本研究結果FCR方案能使更多患者獲得CR和深程度緩解，從而有可能進一步提高患者的PFS和OS。本組FCR和FC組患者的PFS和OS無明顯差別，可能與本研究隨訪時間太短，病例數較少有關。

總之，本研究結果顯示FCR方案治療CLL患者完全緩解率和總反應率明顯優(yōu)于FC方案，且能使更多患者獲得CR和深程度的治療反應，是CLL患者的一種更為有效的治療選擇。但本組病例為回顧性研究，病例數尚少，隨訪時間尚短，今后還需更大樣本研究結果來證實。

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