郭彥濤，盧 敏，謝心軍

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

醫(yī)學生臨床實習是職業(yè)教育中的關鍵環(huán)節(jié)，也是學校教學工作的重要節(jié)點，歷來受到教學管理部門的高度重視。如何評估學生的實習效果，發(fā)現臨床帶教過程中的不足與缺陷，出科考核是臨床教研室常采用的方式。常規(guī)的出科考核多以閉卷理論考試和操作考試為主，考教分離，缺乏新意。學生“填鴨式”地背誦、記憶使得臨床考核流于形式，失去本質意義。我科在近年來的實習生出科考核中采用討論式自評法考核，取得了較好的效果，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

將我科2012年8月實習的2008級五年制本科中醫(yī)臨床專業(yè)實習生36名按隨機數字表法分為實驗組（討論式自評法組）和對照組（常規(guī)法考核組），每組18人，同期參加科內實習生出科考核。兩組實習生來自同專業(yè)不同班級，其前期專業(yè)課程學習由相同教師授課，入科前均未接受過骨傷科臨床專業(yè)訓練，學習經歷、成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

以教學大綱規(guī)定的骨傷科臨床考核內容為考試內容，選取18道基本題目作為題庫，每道題目包括理論與操作兩部分，每名實習生采用抽簽方式抽選1題作為考核內容。

1.2.1 實驗組 實驗組實習生采用討論式自評法考核，考核分3個步驟進行：（1）自答階段：實習生就所抽題目當眾答題，要求理論部分口頭回答，操作部分在預備好的模擬病人身上演示，要求邊做邊講?？荚嚻陂g，考生可根據需要自行安排助手，并檢查工具及器械（骨傷教研室提供）。（2）討論階段：所有參加考核的實習生對應考實習生的理論及操作部分予以補充，或提出批評、建議，要求每名實習生最少提出1條，多則不限。實習生討論后，考核教師予以點評，總結討論內容，公布考題的參考答案。（3）自評階段：應考實習生參考討論內容，獨自在成績表上打出自我評定的分數，教師不做任何干預。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)方法進行考核，每名實習生按學號順序依次進入考場，在考核教師面前首先回答所抽考題理論部分的內容，然后根據考題要求在模擬病人身上進行操作考核。

1.3 效果評價

包括隨堂效果、階段性及長期效果評價。

（1）考核結束后采用無記名問卷方式調查實習生對考核方式的反應，問卷內容包括：興趣度、公平度、信度、效度4個方面，總分100分，每項25分。將問卷成績與初次考核成績進行統(tǒng)計分析。

（2）復試：3個月后（2012年11月）復試，對原36名實習生再次進行模擬考核，內容包括理論、操作兩部分。每名實習生均回答、操作與上次考核相同的考題，總分100分，理論、操作各50分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包對數據進行統(tǒng)計分析，數據記錄采用（±s）表示，計數資料用χ2檢驗，等級資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗（校正），兩樣本均數比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組實習生對考核方式的問卷評分結果（見表1）

表1 兩組實習生問卷評分情況（±s，分）

表1 兩組實習生問卷評分情況（±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05，**P＜0.01

組別實驗組對照組滿意度 公平度 信度22.45±1.33**13.23±2.21效度21.24±1.56*17.27±1.3921.56±2.03**14.33±2.3820.55±1.98*17.23±1.35總分83.55±1.98**62.33±1.68

對考核方式的問卷調查顯示：實驗組實習生對考核方式的滿意度、公平度、信度、效度評分及總分比對照組高（P＜0.05或

P＜0.01）。結果提示：實習生對討論式自評法考核方式較常規(guī)考核法的總體滿意程度高。

2.2 兩組實習生初試及復試成績比較（見表2）

表2 兩組實習生初試及復試成績比較（±s，分）

表2 兩組實習生初試及復試成績比較（±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 初試成績 復試成績實驗組對照組81.33±2.3582.93±2.2670.77±3.21*60.33±3.45

由表2可見：初試時對兩組實習生采用不同方式考核，其成績比較，無顯著性差異（P>0.05）；3個月后復試，實驗組實習生成績比對照組高（P＜0.05）。結果提示：討論式自評考核方法能提高實習生的記憶力。

3 討論

考試是醫(yī)學高等教育的重要評價手段，是教學過程的必要環(huán)節(jié)，也是檢驗醫(yī)學生綜合能力的有效評價方式，在醫(yī)學生教學管理和教學質量控制中具有不可替代的作用[1]。它的主要作用在于緊密結合教學目標，發(fā)揮考試的監(jiān)測效應，對學生的日常學習情況進行督促和指導，對教學質量進行評估和總結，進而對下一步教學規(guī)劃提出整改意見，促進教學改革不斷深入。近年來，國內許多醫(yī)學院校都對考試制度進行了改革，探索出了一些適合醫(yī)學教育的方式、方法，取得了一定成果。但由于長期以來對考試功能認識的偏差，許多學校教學管理滯后，表現為考試題型陳舊、考試方式單一、考試難以準確評價教學效果、階段性考核制度尚不健全，使學生的學習積極性受到一定影響[2]。因此，考試方法的探索是醫(yī)學教育中各門課程都應當認真研究的課題[3]。

臨床實習是醫(yī)學生培訓的關鍵環(huán)節(jié)。在臨床帶教過程中，教師希望通過有效的考核方式來發(fā)現學生在實習中理論知識的盲點及臨床操作學習過程中的不足，以此來改進自身帶教的方法，查找理論課程中的漏洞，提高學生的臨床實踐能力；學生則希望教師在考核中能予以指導，糾正其不當之處，便于以后改正和提高。但在現實的臨床帶教中，教師多為長期工作在一線的醫(yī)師，其帶教的內容與教材的理論知識有一定的差距，畢竟臨床的研究進展要快于教材中已有的知識，因此總感覺學生的知識落后，視野狹窄；學生在臨床學習中由于缺乏經驗，自覺所學的教材知識在復雜的臨床工作中用處不大，學習積極性受到挫傷。常規(guī)的臨床考試中，教師從臨床工作的實用性角度來要求學生，但學生對臨床工作的經驗和細節(jié)總結不夠，依然采用以往理論考核的方式來準備和應考，這樣考教分離現象必然出現，使考核失去其糾錯功能。我們在臨床工作中發(fā)現，不同層次的醫(yī)生之間可以通過討論的方式來彌補各自知識上、專業(yè)上的不足，能否將討論式的學習方法應用于臨床帶教與考核中，寓教于學、寓教于考，成為產生本研究的思想來源。

如何將討論式學習方法與臨床考核相結合，我們設計了討論式自評法。該方法包括3個階段：第一階段為自答階段。改變過去考核中教師問學生答的簡單模式，將學生的回答置于公眾面前，這樣做雖然增加了考生的心理壓力，但真實模擬了醫(yī)生現實的工作環(huán)境。在平時工作中，絕大多數醫(yī)生是在患者的包圍中完成臨床診療工作的，要求醫(yī)生有較強的心理素質、較好的語言表達能力，這樣才能與患者進行有效溝通。另外，醫(yī)生還需具備自辯、自學能力，這是第一階段訓練的目標。第二階段為討論階段。討論式案例學習法在教學過程中已顯示出其優(yōu)勢，這一階段，其他學生在對應考學生提出批評、建議的同時也極大地豐富了自身對該疾病的認識，應考學生通過意見、建議發(fā)現了自己以往沒有注意到的漏洞和不足，并在討論中使理論知識與臨床經驗進一步結合，進一步深化了對疾病的認識。教師在討論中通過講評、總結，豐富學生的知識，也提高了自身水平。第三階段，自我評分使考試不再成為教學目的，而是一種手段。

綜上所述，這種討論式自評考核法激發(fā)了學生對學習的興趣，增強了學生對所考內容的記憶，更重要的是讓學生在考試中提高了能力，學到了知識。

[1]曹冬梅，王燕，盧建，等.基礎醫(yī)學綜合考試改革初探[J].基礎醫(yī)學教育，2012，14（2）：109-110.

[2]王強，陳彥文，黃繼鋒.對中醫(yī)學院考試模式現狀的分析及對策[J].甘肅科技，2012（2）：74-76.

[3]朱翔，田新霞，邵宏權,等.數字化時代的病理學考試模式[J].中國高等醫(yī)學教育，2009（8）：43-45.