黃佳豪 孟 昉

1.安徽建筑大學城市管理研究中心 安徽 合肥 230601

2.蚌埠醫(yī)學院精神醫(yī)學系 安徽 蚌埠 233030

獨生子女政策的實施與家庭結(jié)構(gòu)的小型化，使得家庭照料老人的壓力增大，而社會流動速度的加快以及流動空間的擴大、就業(yè)機會的增多和代際居住方式的變化使得空巢老人家庭數(shù)量不斷增加，空巢期不斷延長，老年人家庭照料難以安排［1］，機構(gòu)養(yǎng)老模式隨之進入人們的視野。隨著老年人對機構(gòu)養(yǎng)老需求的不斷增加，我國傳統(tǒng)的福利供給模式遇到前所未有的挑戰(zhàn)?；谶@樣的背景，民政部提出了“社會福利社會化”的概念和設(shè)想，希望通過社會力量的介入，形成家庭、市場、企業(yè)、社會組織和國家共同構(gòu)成的多元福利體系。1983年，民政部在第八次全國民政會議上提出“興辦社會福利事業(yè)要調(diào)動多方面的力量”的新思路，標志著由國家興辦的社會福利向國家和社會共同參與的方向轉(zhuǎn)型。1998年以后，政府加大了對社會力量興辦福利機構(gòu)的政策引導和資金扶持。2000年，民政部等11部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》，明確提出推進社會福利社會化的福利政策。2005年，民政部又發(fā)布了《關(guān)于支持社會力量興辦社會福利機構(gòu)的意見》，以此為基礎(chǔ)，全國各地開始大力發(fā)展民辦養(yǎng)老機構(gòu)，廣泛開展社會福利社會化的實踐探索。

為進一步呼應(yīng)時代發(fā)展的需要，學術(shù)界對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展問題進行了廣泛探索與研究?？傮w上來說，目前主要從以下三個角度來研究民辦養(yǎng)老機構(gòu):從民辦養(yǎng)老機構(gòu)的現(xiàn)狀、問題或影響因素著手提出相應(yīng)對策［2-4］;通過典型個案的細致剖析來透視民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展狀況［5-7］;從入住老人的角度來探討民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展［8-10］。這些視角為進一步深入研究民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，但仍然存在一些問題:定性研究較多，定量研究少;多局限于個案研究，缺乏某一區(qū)域內(nèi)的普查性數(shù)據(jù)資料;很少涉及到民辦養(yǎng)老機構(gòu)的結(jié)構(gòu)問題研究，如供需結(jié)構(gòu)、功能結(jié)構(gòu)和檔次結(jié)構(gòu)等。鑒于此，本文在借鑒上述文獻成果的基礎(chǔ)上，對合肥市全部33家民辦養(yǎng)老機構(gòu)進行調(diào)查分析，為促進我國民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展、推動社會福利社會化進程提供參考。

1 資料與方法

根據(jù)合肥市老齡辦提供的所有注冊在案的民辦養(yǎng)老機構(gòu)名單，對市屬的包河、瑤海、蜀山、廬陽、經(jīng)開、高新和新站7個城區(qū)以及肥東、肥西、長豐、廬江、巢湖5個縣域的民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)放《基本狀況調(diào)查問卷》33份，回收問卷33份，對沒有回答必填項的養(yǎng)老機構(gòu)進行電話回訪，充分保證信息的完整和準確性。調(diào)查涉及機構(gòu)基本狀況、入住老人及生活服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、經(jīng)營管理、管理及服務(wù)人員5大項目近100個指標。同時，在33家民辦養(yǎng)老機構(gòu)中隨機抽取165位老人進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要涉及老人的基本信息、服務(wù)需求、消費能力、服務(wù)滿意度等方面，旨在從入住老人的角度把握民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展狀況。

2 結(jié)果

2.1 機構(gòu)床位數(shù)量與入住情況

截至2012年底，合肥市共有33家民辦養(yǎng)老機構(gòu)。1～100張床位規(guī)模的民辦養(yǎng)老機構(gòu)8家，占全市民辦養(yǎng)老機構(gòu)的24.24%。100～300張床位的中等規(guī)模民辦養(yǎng)老機構(gòu)19家，占57.58%。300張床位以上的大規(guī)模民辦養(yǎng)老機構(gòu)有6家，占18.18%。

隨著合肥市老年人口尤其是高齡、失能老人的增加以及政府一系列大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)優(yōu)惠政策的出臺，自2001年以來，合肥市的民辦養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和入住人數(shù)逐年增加(2004年和2012年機構(gòu)數(shù)沒有變化)，尤其在2006和2008年出現(xiàn)兩次高峰期，床位年增長分別達到98.11%和80.07%，入住人數(shù)年增長分別達到97.95%和113.09%。12年來，民辦養(yǎng)老機構(gòu)的床位利用率在30%～60%之間(表1)。

表1 2001—2012年合肥市民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展情況

2.2 收費水平與服務(wù)功能

根據(jù)每月收費標準(床位費+伙食費+三級護理費)，可以將養(yǎng)老機構(gòu)劃分為高檔(1000元以上)、中檔(500～1000元)和低檔(500元以下)三個檔次。高檔養(yǎng)老機構(gòu)收費高，基礎(chǔ)設(shè)施先進完備，服務(wù)周到;低檔養(yǎng)老機構(gòu)收費低，基礎(chǔ)設(shè)施落后，服務(wù)簡單;中檔養(yǎng)老機構(gòu)則介于兩者之間。合肥市94%的養(yǎng)老機構(gòu)處于500～1000元的中檔層次，平均收費在800元左右，高、低檔養(yǎng)老機構(gòu)分別只有1家。

從需方調(diào)查來看，大多數(shù)(62.91%)的老人每月可承受的服務(wù)價格不超過500元，20.94%的老人每月可承受的服務(wù)價格在500～800元之間，16.15%的老人可以承受800元以上的服務(wù)價格。

從養(yǎng)老機構(gòu)的功能來看，合肥市民辦養(yǎng)老機構(gòu)主要包括由衛(wèi)生部門主管的老年護理院和民政部門主管的老年公寓兩大類。全市老年護理院7家，1303張床位，其主要功能是為半自理和完全不能自理的老人提供照料;老年公寓26家，2009張床位，其功能是為自理老人提供集中居住的照料服務(wù)。

根據(jù)對民辦養(yǎng)老機構(gòu)入住的老人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，需三級和二級護理的分別占27.85%和21.97%，需一級護理的占50.18%，意味著半自理和完全不能自理的老人超過了70%。

2.3 基礎(chǔ)設(shè)施

養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施主要包括房屋建筑、生活設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備等。全市民辦養(yǎng)老機構(gòu)用地面積達17.25萬平方米，總建筑面積近 20萬平方米。27.27%的養(yǎng)老機構(gòu)屬于自建房屋，69.70%是租用房屋，3.03%屬于改建房屋。在自建房屋的土地來源中，70%屬于土地租賃，28.50%屬于政府劃撥。在租賃房屋經(jīng)營的民辦養(yǎng)老機構(gòu)中，租期5年以下的占34.78%，6～10年的達52.17%，11年以上的占13.15%。與上一年相比，少數(shù)(17.39%)民辦養(yǎng)老機構(gòu)的房屋租賃費用沒有上漲，其他都有不同程度的上漲，多數(shù)機構(gòu)(43.48%)漲幅在5% ～10%。

在生活設(shè)施方面，養(yǎng)老機構(gòu)普遍設(shè)置了公共衛(wèi)生間 (100%)、值班室 (93.94%)、活動室(81.82%)、餐廳(81.82%)、公共浴室(81.82%)、圖書閱覽室(69%)和健身房(45.45%)等。目前，民辦養(yǎng)老機構(gòu)共有2080間房間，單人間、雙人間、三人間和多人間分別占11.63%、45.82%、28.51%和14.04%。入住老人的房間一般配有電扇、電視、空調(diào)、輪椅和衣柜等生活必需品，50%左右擁有緊急呼叫器、電話，20%左右的備有飲水機和網(wǎng)絡(luò)。

在醫(yī)療設(shè)施方面，84.85%的民辦養(yǎng)老機構(gòu)備有急救藥箱，66.67%和51.52%的購有吸氧機和吸痰機，30%左右擁有 B超、心電圖儀和急救車。51.51%的民辦養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療急救單位建立了“綠色通道”，其中33.33%享有費用優(yōu)惠，18.18%不享有費用優(yōu)惠。沒有與醫(yī)療急救單位建立“綠色通道”的民辦養(yǎng)老機構(gòu)中有39.39%仍然享有費用優(yōu)惠。

2.4 機構(gòu)收支

民辦養(yǎng)老機構(gòu)總投資規(guī)模近2億元，平均每家養(yǎng)老機構(gòu)達583.12萬元，其中，21.21%的養(yǎng)老機構(gòu)投資規(guī)模超過1000萬元。預(yù)期5年內(nèi)能收回投資成本的養(yǎng)老機構(gòu)占3.03%，6～10年的達24.24%，11～15年的占33.33%，16～20年的占27.27%，21年以上的占12.1%。2012年全市民辦養(yǎng)老機構(gòu)共支出5797.46萬元，平均每家養(yǎng)老機構(gòu)支出175.68萬元，其中人工費用和伙食費支出最大。

所有民辦養(yǎng)老機構(gòu)的運營資金都來源于收取入住費用，只有1家養(yǎng)老機構(gòu)同時也依賴于企業(yè)、非營利性組織或個人的捐贈。近70%的養(yǎng)老機構(gòu)處于虧損狀態(tài)，27.27%的養(yǎng)老機構(gòu)收支基本持平，6.06%的尚有盈余。處于盈利或收支基本持平的民辦養(yǎng)老機構(gòu)中，近90%的機構(gòu)利潤率在5%以下，10%的機構(gòu)利潤率在6%～10%之間。

2.5 管理及服務(wù)人員

養(yǎng)老機構(gòu)人員主要由管理人員和服務(wù)人員構(gòu)成。管理人員的管理素質(zhì)直接關(guān)系到養(yǎng)老機構(gòu)能否良性運作，工作在臨床一線的服務(wù)人員的數(shù)量和素質(zhì)直接影響到入住老人的滿意度和養(yǎng)老機構(gòu)的聲譽度。目前全市在民辦養(yǎng)老機構(gòu)共有管理和服務(wù)人員902人，其中管理人員154人，34.42%畢業(yè)于管理學專業(yè)。鑒于老年人對醫(yī)療服務(wù)的剛性需求，近80%的民辦養(yǎng)老機構(gòu)聘請了專業(yè)醫(yī)生和護士專門負責老年人的健康護理，醫(yī)生和護士分別有54人和140人，取得執(zhí)業(yè)資格證書的分別占94.44%和81.43%，畢業(yè)于醫(yī)學和護理專業(yè)的分別占96.30%和62.14%。護工有492人，其中取得養(yǎng)老護理員資格證書的占38.62%;小學及以下學歷的達51.73%，大專及以上學歷的不足1%;50歲以上的近90%，30歲以下的不足1%。醫(yī)生、護士和護工與入住老人的比例分別是1∶60.57、1∶23.36和1∶6.65。2012 年，民辦養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)生、護士與護工的流失率分別為38.89%、35.71%和22.15%，新聘率分別為28.86%、31.30%和23.86%。

3 討論

3.1 民辦養(yǎng)老機構(gòu)床位利用率低，收費水平相對過高，服務(wù)功能失衡

2011年，合肥市60歲以上老齡人口達115.98萬人，民辦養(yǎng)老機構(gòu)的床位數(shù)為5649張，每千名老人(60歲以上)擁有床位數(shù)不足5張。這一供給比例不僅遠低于發(fā)達國家(50‰～70‰)，也低于發(fā)展中國家的平均水平(20‰～30‰)。按常理來講，合肥市民辦養(yǎng)老機構(gòu)床位應(yīng)該處于供不應(yīng)求的狀態(tài)，但實際上床位閑置率達到40%，一定程度上說明合肥市的養(yǎng)老機構(gòu)難以滿足老年人全方位、多層次的需求。

在養(yǎng)老機構(gòu)收費水平方面，老年人的經(jīng)濟承受能力決定了其更傾向于500元以下收費標準的低檔養(yǎng)老機構(gòu)，而合肥市的養(yǎng)老機構(gòu)則集中于中檔層次，養(yǎng)老機構(gòu)的檔次結(jié)構(gòu)與老年人的經(jīng)濟承受結(jié)構(gòu)錯位嚴重，很大程度上壓制了老人的消費需求，不可避免帶來低入住率。養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的供給尚不能滿足不同階層、不同經(jīng)濟水平的老年群體的服務(wù)需求，這就需要政府盡快通過政策優(yōu)惠和財政補貼等方式調(diào)整養(yǎng)老機構(gòu)的檔次結(jié)構(gòu)。

在養(yǎng)老機構(gòu)功能結(jié)構(gòu)方面，老年公寓只具收養(yǎng)自理老人的功能，卻收入了大量從基本生活自理到完全不能自理甚至需要臨終關(guān)懷的老人，沒有按照老人需要照料程度的不同進行功能劃分，設(shè)置不同的建筑、設(shè)施和人員配備標準，局限于簡單的日常生活照料服務(wù)，既忽視了自理老人的精神和社會參與需求，也忽略了半自理和完全不能自理老人的醫(yī)療康復(fù)需求，最后導致照料和護理服務(wù)都不夠?qū)I(yè)和細致。養(yǎng)老機構(gòu)功能結(jié)構(gòu)單一，難以滿足老年人多樣化服務(wù)需求，勢必帶來低入住率。

3.2 民辦養(yǎng)老機構(gòu)資金投入嚴重不足

資金投入不足是養(yǎng)老機構(gòu)面臨的主要問題。養(yǎng)老機構(gòu)前期投入大，資金周轉(zhuǎn)緩慢，投資回收周期長，經(jīng)營風險大，大多數(shù)民辦養(yǎng)老機構(gòu)進行虧損、微利或保本經(jīng)營，社會資本大都不愿涉入這一領(lǐng)域，從而使得養(yǎng)老機構(gòu)運營困難。調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，某一較大規(guī)模養(yǎng)老機構(gòu)為了解決資金難題，曾在老齡部門的協(xié)助下召開招商會，雖然有許多企業(yè)對養(yǎng)老服務(wù)這一投資方向很有興趣，但能正式簽約的卻很少。而在國外，企業(yè)、財團、慈善組織、宗教團體以及個人都會盡力為老年福利提供各種便利條件，而國內(nèi)慈善事業(yè)不發(fā)達，再加上民辦養(yǎng)老機構(gòu)私營性質(zhì)強，一般難以得到民間資金的無償注入與支持。同時，由于養(yǎng)老機構(gòu)回報率低、風險大，而且絕大部分民辦養(yǎng)老機構(gòu)在民政部門登記為民辦非企業(yè)單位，難以獲得銀行借貸。

為鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)，安徽省和合肥市政府在土地、稅收、排污、水電氣暖、醫(yī)療和培訓等方面相繼出臺了一系列優(yōu)惠和扶持措施。2010年以來，合肥市先后出臺了《社會養(yǎng)老福利機構(gòu)開辦補助實施辦法》和《社會民辦養(yǎng)老機構(gòu)運營補助實施辦法》，對民辦養(yǎng)老機構(gòu)提供資金扶持。但資金扶持覆蓋面窄，只對《社會養(yǎng)老福利機構(gòu)開辦補助實施辦法》頒布后新建的民辦養(yǎng)老機構(gòu)提供開辦補貼，之前建立的32家養(yǎng)老機構(gòu)不在此列，而且運營補助也不是所有的養(yǎng)老機構(gòu)都能申請到，每年仍有大部分排除在外。文件規(guī)定，對于新建民辦養(yǎng)老機構(gòu)，按照每張床位給予1200～5000元不等的補助，但據(jù)調(diào)查，自建用房的養(yǎng)老機構(gòu)，每張床位投資達4～7萬元;租房經(jīng)營的養(yǎng)老機構(gòu)，每張床位投資在1萬元左右。補貼標準相對養(yǎng)老機構(gòu)投入而言，并不能從根本上解決養(yǎng)老機構(gòu)的資金困境問題。

3.3 民辦養(yǎng)老機構(gòu)人員流失量大，專業(yè)人才匱乏

醫(yī)護人員的數(shù)量和素質(zhì)高低直接影響到養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。目前，醫(yī)護人員的專業(yè)化程度與入住老人對專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的需求之間的矛盾日益凸顯。全市養(yǎng)老醫(yī)護人員缺口非常大，數(shù)量嚴重不足，照料壓力很大，難以保證服務(wù)質(zhì)量。護工文化層次低、結(jié)構(gòu)老齡化且專業(yè)性不強。由于醫(yī)護人員工作時間長，勞動強度大，工作壓力大，工作待遇低，社會認同度低，從而導致人才流失現(xiàn)象嚴重。醫(yī)護人員流動性較高，服務(wù)隊伍不穩(wěn)定，不僅增加了養(yǎng)老機構(gòu)的運營成本，而且新聘人員與老年人的重新磨合也無形增加了老年人的心理壓力，不利于服務(wù)供給的連貫性與穩(wěn)定性。

4 建議

4.1 合理調(diào)整民辦養(yǎng)老機構(gòu)檔次和功能結(jié)構(gòu)

首先，合理調(diào)整機構(gòu)檔次結(jié)構(gòu)。一方面，合肥市可以適當鼓勵發(fā)展2～3家高檔養(yǎng)老機構(gòu)，主要面向經(jīng)濟條件好、追求高生活品質(zhì)的老年人群。另一方面，重點發(fā)展中低檔養(yǎng)老機構(gòu)。政府可通過資格評估，將養(yǎng)老機構(gòu)的運營補貼按照入住的人頭撥付，既讓需要入住養(yǎng)老機構(gòu)的老人有經(jīng)濟能力來購買服務(wù)，提升有效需求，也可在養(yǎng)老機構(gòu)之間形成競爭機制，促使養(yǎng)老機構(gòu)通過競爭來贏得市場份額。

其次，對養(yǎng)老機構(gòu)進行功能分類。按老人需要照料的級別不同分成三類，即以需要一級護理與專門護理的老人為收養(yǎng)對象的重度護理養(yǎng)老院、以需要二級護理的老人為收養(yǎng)對象的中度護理養(yǎng)老院和以需要三級護理或不需要護理的老人為收養(yǎng)對象的輕度護理養(yǎng)老院，不同功能定位的養(yǎng)老機構(gòu)有不同的設(shè)施、人員配備標準。合肥市重度護理養(yǎng)老院較少，還需要進一步增加重度護理的床位。除此之外，還要按照“持續(xù)照顧”理念加強養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)部的功能分區(qū)，設(shè)立“重度護理部”、“中度護理部”、“輕度護理部”，通過體質(zhì)評估，分別收養(yǎng)基本生活自理能力程度不同的老人。在這類養(yǎng)老機構(gòu)中，可以讓入住時基本生活能自理的老人一直住到生活完全不能自理，直至需要“臨終關(guān)懷”而最后去世。［11］

4.2 加大對民辦養(yǎng)老機構(gòu)的資金扶持力度

第一，落實各項優(yōu)惠政策。政府可以將推進養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展作為領(lǐng)導干部政績考核和晉升的重要指標之一，調(diào)動重視、支持養(yǎng)老事業(yè)的積極性。［12］對于已出臺的各項優(yōu)惠政策，政府一定要配以實施細則，及時進行檢查和評估，檢驗政策的有效性和各部門的落實情況。

第二，提高補貼額和補貼覆蓋面。建立與合肥市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相對應(yīng)的補貼增長機制和保障機制，提高民辦養(yǎng)老機構(gòu)的床位和運營補貼標準，逐步擴大運營補貼的發(fā)放范圍，并對登記為企業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)新增床位進行補貼。

第三，加強信貸支持。銀行向民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)放貸款支持，政府可向銀行提供專項養(yǎng)老基金補貼。銀行根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)模、檔次與運營狀況等，對資金相對不足但有一定償還能力的養(yǎng)老機構(gòu)，將其財產(chǎn)作為抵押，提供低息或無息貸款，或者可規(guī)定養(yǎng)老機構(gòu)運營若干年后可抵消貸款。

第四，鼓勵入股合作資助。鼓勵運用合作、合資、參股等方式，允許進入養(yǎng)老機構(gòu)的社會資本作為股份入股，同時要限定一定比例，按照“誰投資、誰管理、誰受益”的原則，允許參與分紅和承擔相應(yīng)責任。

4.3 培養(yǎng)養(yǎng)老專業(yè)化人才隊伍

第一，提升社會認同度。政府要加強宣傳力度，通過多渠道宣傳養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及養(yǎng)老護理人員的必要性與重要性，促使社會了解這一崗位，并在心理上認同這一崗位，提升養(yǎng)老護理員的職業(yè)聲望及對自身價值的肯定。

第二，提供崗位補貼。與交通協(xié)管員、保潔員等公益性崗位一樣，政府應(yīng)建立養(yǎng)老護理員公益崗位，為養(yǎng)老護理人員提供公益性崗位補貼，適當提高他們的工資收入，調(diào)動工作積極性。

第三，推行養(yǎng)老護理員職業(yè)資格證書制度。建立養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的準入標準，護理人員要獲得相應(yīng)的專業(yè)技能等級證書方能進入養(yǎng)老機構(gòu)，政府免費或低償提供養(yǎng)老護理、家政服務(wù)等相關(guān)職業(yè)技能培訓，培訓后經(jīng)職業(yè)技能鑒定合格的頒發(fā)養(yǎng)老護理員職業(yè)資格證書，并定期對養(yǎng)老護理人員進行再培訓。提高護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、能力水平和法律意識，增強其責任心和愛心，規(guī)范護理操作流程，避免失誤和事故發(fā)生［13］。

第四，定向培養(yǎng)專業(yè)人才。政府既可建立專門性培訓機構(gòu)，也可依托醫(yī)科院校或其它職業(yè)院校來培養(yǎng)專業(yè)性人才。政府要向養(yǎng)老服務(wù)和管理專業(yè)方面的學生提供學費補貼，有針對性地培養(yǎng)養(yǎng)老護理知識、護理技術(shù)和服務(wù)管理能力，并對畢業(yè)后進入養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)工作的提供崗位補貼，實現(xiàn)人才培養(yǎng)與人才使用的充分對接。

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