陳李娜 魏 偉 王 靜,2 張 亮

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地——農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

·醫(yī)療保障·

新農合貧困和低收入居民災難性衛(wèi)生支出研究
——基于三省份的抽樣調查

陳李娜1*魏 偉1王 靜1,2張 亮1

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2.湖北省人文社科重點研究基地——農村健康服務研究中心 湖北武漢 430030

目的：分析農村居民災難性衛(wèi)生支出情況以及新農合緩解災難性衛(wèi)生支出的能力。方法：2011年分別選取浙江、湖北、重慶作為樣本地區(qū)，通過現場調查獲取問卷1 661份，計算參合家庭的年自付醫(yī)療衛(wèi)生費用、災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對差距和集中指數。結果：補償前后，貧困家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對差距均最高，低收入組次之。補償后，集中指數降低，災難性衛(wèi)生支出進一步向經濟困難家庭集中。結論：通過推進農村大病醫(yī)療保險、完善醫(yī)療救助制度、實施支付方式改革和完善新農合配套措施等方式，幫助農村貧困和低收入居民抵御災難性衛(wèi)生支出。

新型農村合作醫(yī)療； 災難性衛(wèi)生支出； 貧困人口； 低收入人口

新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農合”)的價值取向至少包含兩個基本目標：一是堅守社會保障的首要原則，維護醫(yī)療公平正義；二是堅守醫(yī)療保障的有效性原則，即通過減輕農民的醫(yī)療費用，防范疾病經濟風險。[1]圍繞這兩個基本目標，新農合參合率和籌資水平不斷提高，補償模式日趨完善，參保家庭的醫(yī)療負擔得到了一定程度的緩解，隨著收入的增加，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率逐漸降低。[2-3]但在參合人群內部卻產生了公平失衡的問題。Hugh R.Waters等人指出，低收入家庭總是傾向于支付相對于其收入而言更高比例的自付醫(yī)療費用[4-5]; 也有專家認為新農合補償以后的災難性衛(wèi)生支出有向相對富裕家庭轉移的趨勢，經濟水平的限制和新農合補償政策的約束使貧困人群的醫(yī)療服務可及性較差，而相對富裕的人群利用了更多的服務是產生該現象的主要原因[6]；Tin Tin Su則認為，盡管富裕家庭的醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性較好，但無論用何種臨界值界定災難性衛(wèi)生支出，低收入家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率總比富裕家庭要高[7]。此外，一些定量研究表明，次低收入組的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于最低收入組。[8- 9]總體來看，國內外學者一致認同收入水平是影響疾病經濟風險的關鍵因素。[10]幫助貧困和低收入農民抵御疾病經濟風險，保障新農合制度的公平性，已成為衛(wèi)生政策研究領域的重要課題。本研究試圖對農村貧困和低收入居民的災難性衛(wèi)生支出情況以及新農合緩解貧困和低收入居民災難性衛(wèi)生支出的能力作出定量評估，進而提出相應政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究按照分層隨機抽樣的原則，根據經濟發(fā)展水平和地理分布，于2011年分別選取東部的浙江省、中部的湖北省和西部的重慶市作為樣本地區(qū)，并在每個省(市)選取3個縣，每個縣隨機抽取2個鄉(xiāng)，每個鄉(xiāng)隨機抽取2個村，每個村隨機抽取50戶農村居民。本次現場調查共回收有效數據1 661戶，共計6 502人，其中，參合家庭1 533戶，參合農民共計6 071人。調查內容包括被調查對象的社會人口學特征、兩周患病情況、醫(yī)療服務利用及醫(yī)療費用情況等。

1.2 指標界定

(1)家庭支付能力。由于食品支出具有較強的剛性，WHO用家庭非食品性支出來測量家庭支付能力。[11]本研究亦采用家庭非食品性支出作為支付能力的衡量標準。

(2)災難性衛(wèi)生支出。如果家庭現金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費用(out-of-pocket expenditure, OOP )占家庭非食品支出的比例超過某一界定標準，就認為發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出。本研究將家庭自付醫(yī)療衛(wèi)生費用占家庭非食品消費性支出的比例超過40%作為災難性衛(wèi)生支出界定標準。[12]

(3)災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭數占全部樣本家庭數的比例，反映災難性衛(wèi)生支出的廣度。

(4)災難性衛(wèi)生支出的平均差距和相對差距，分別反映災難性衛(wèi)生支出對全社會以及對災難性衛(wèi)生支出家庭生活水平的打擊程度。[6]

災難性衛(wèi)生支出平均差距=(發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的醫(yī)療費用占家庭非食品性支出的百分比-界定標準)/全部樣本家庭

災難性衛(wèi)生支出相對差距=(發(fā)生災難性衛(wèi)生支出家庭的醫(yī)療費用占家庭非食品性支出的百分比-界定標準)/災難性衛(wèi)生支出家庭數

(5)集中指數(Concentration Index，CI)反映收入相關的不平等。其一般計算公式為：

其中，i為收入等級，i=N為收入等級最高的人。Bi為第i階層的衛(wèi)生狀況累計構成比。Ai為第i階層的人口累計構成比。CI取值范圍在-1～1之間，當CI為0時,表示變量絕對公平；CI為負值，表示變量趨向于經濟狀況較差的人群；CI為正值，表示變量趨向于經濟狀況較好的人群；偏離0越遠，表明不公平程度越高。[13]本研究采用災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數和災難性衛(wèi)生支出平均差距集中指數來反映災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距的分布情況。

(6)收入分組。2011年中央扶貧開發(fā)工作會議宣布，新的農村人口貧困線為年人均純收入2 300元(約相當于每天生活消費1美元)。2008年世界銀行將國際貧困線標準從每天生活消費1美元提升至1.25美元。為縮小國家標準與世界銀行標準的測量差距，本研究以1.25美元作為貧困線標準，在此基礎上運用“貧困線擴展法”，將每日人均純收入<100%貧困線(即<1.25美元)、100%～199%貧困線(即1.25美元～2.49美元)、200%～299%貧困線(即2.50美元～3.74美元)、≥300%貧困線(即≥3.75美元)分別作為貧困組、低收入組、中等收入組和高收入組的劃分標準。[14]

1.3 統(tǒng)計分析方法

數據統(tǒng)計分析采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件和Excel 2007。

2 結果

2.1 家庭年自付醫(yī)療衛(wèi)生費用及構成

由表1可以看出，年自購藥品費用隨收入增加而逐漸增加。補償前后，中等收入組的次均門診費用和年門診費用最高，貧困組次之，低收入組最低；貧困組的次均住院費用和年住院費用在各組中最高，低收入組次之。從新農合補償情況來看，低收入組的年門診費用補償比例最高(38.85%)，貧困組最低(16.51%)；高收入組的年住院費用補償比例最高(32.58%)，低收入組次之(32.10%)，貧困組最低(24.03%)。低收入組的門診、住院費用補償情況好于貧困組。

由圖1可見，住院費用是各組家庭醫(yī)療總費用構成的主要部分。中等收入家庭的自付門診費用構成比明顯低于其他組別，自付住院費用構成比明顯高于其他組別。貧困組、低收入組、高收入組的年門診、住院費用構成比例較為接近。

2.2 災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

各組間的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率存在顯著性差異(P<0.001)。補償前后災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均隨收入增加而逐漸降低。貧困組家庭補償前后的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為29.29%和23.96%，是中等收入組家庭的3.31倍和3.25倍，是高收入組家庭的5.78倍和6.92倍；低收入家庭補償前后的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率分別為13.51%和9.72%，是中等收入組家庭的1.53和1.32倍，是高收入組的2.66和2.81倍。新農合補償使貧困組家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率由29.29%下降至23.96%，下降了5.33個百分點；低收入家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率由13.51%下降至9.72%，下降了3.79個百分點。新農合補償使貧困和低收入家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率有所下降，但與中高收入家庭相比，仍然較為嚴重(表2)。

表1 各組家庭年自付醫(yī)療衛(wèi)生費用(元)

圖1 各組家庭年自付醫(yī)療總費用構成情況

表2 新農合補償前后各組家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

2.3 災難性衛(wèi)生支出平均差距

補償前后的平均差距隨收入增加而逐漸降低。補償前后，貧困組的平均差距分別為86.42%和59.89%，是中等收入組的10.30和10.99倍，是高收入組的20.19和20.65倍；低收入組補償前后的平均差距分別為21.31%和12.94%，是中等收入組的2.54和2.37倍，是高收入組的4.98和4.46倍。新農合補償使貧困和低收入組家庭的平均差距分別下降了26.53%和8.37%，說明新農合在一定程度上緩解了災難性衛(wèi)生支出對貧困家庭生活水平的影響(表3)。

表3 補償前后各組家庭的災難性衛(wèi)生支出平均差距(%)

2.4 災難性衛(wèi)生支出相對差距

新農合補償前后的相對差距隨收入增加而逐漸降低。補償前后，貧困組的相對差距分別是295.03%和249.89%，是中等收入組的3.11和3.38倍，是高收入組的3.49和2.98倍；低收入組補償前后的相對差距分別是157.75%和133.18%，是中等收入組的1.66和1.80倍，是高收入組的1.87和1.59倍；新農合補償使貧困、低收入家庭的相對差距分別下降了45.14%和24.56%。貧困和低收入家庭的相對差距在新農合補償以后均有明顯下降(表4)。

表4 補償前后各組家庭的災難性衛(wèi)生支出相對差距(%)

2.5 災難性衛(wèi)生支出集中指數

新農合補償后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數由-0.342降至-0.362，災難性衛(wèi)生支出平均差距集中指數由-0.545降至-0.557。兩集中指數進一步偏離0，向-1靠攏，說明獲得新農合補償后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、災難性衛(wèi)生支出平均差距有向經濟狀況較差家庭集中的趨勢(表5)。

表5 補償前后災難性衛(wèi)生支出集中指數

3 討論

3.1 運用“貧困線擴展法”科學界定貧困和低收入人群

目前的研究沒有統(tǒng)一的按收入劃分人群的方法。部分研究認為低收入包含絕對貧困和相對貧困兩種狀態(tài)，將貧困和低收入居民的疾病經濟風險混淆起來研究，忽略了貧困和低收入的區(qū)別。而另外一些研究則認為低收入是區(qū)別于絕對貧困的相對貧困，并多采用“最低生活保障線法”、“最低生活保障線擴展法”、“比重法”來劃分不同收入組。由于各地區(qū)的最低生活保障線存在差異，采用“最低生活保障線法”和“最低生活保障線擴展法”確定貧困和低收入者時，各研究的最終結論支持的對象不同，研究結果無從比較。而“比重法”先按收入由低到高對家庭進行排序，再按照家庭總數的比例確定各收入組，可能造成收入接近甚至相同的家庭被分到不同組別的問題，導致疾病經濟風險分析結果出現偏差。因此，本研究在采用國際貧困線“1.25美元”作為貧困標準的基礎上，運用“貧困線擴展法”劃分不同收入人群。

3.2 自付住院費用是貧困和低收入家庭現金衛(wèi)生支出的主要組成部分

新農合補償前后，貧困家庭的年住院費用占自付醫(yī)療費用的比例分別為87.09%和85.66%，低收入家庭分別為87.89%和87.59%。由此可見，自付住院費用是貧困和低收入家庭疾病經濟負擔的主要組成部分。為了減少災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，各級政府規(guī)定的住院費用報銷比例在70%左右，但從研究結果來看，貧困和低收入家庭的住院費用實際補償比僅為24.03%和32.10%，與當年各個調研省市公布的實際補償比也存在較大差距。這主要是由于調查方式不同造成的，官方公布的實際補償比是基于醫(yī)療機構上報的參合患者醫(yī)療費用和基金實際補償費用數據，而本研究是基于入戶調查數據。住院費用中仍有相當比例由個人承擔,導致許多貧困和低收入家庭難以抵御災難性衛(wèi)生支出風險。因此，要減輕貧困和低收入居民的醫(yī)療費用負擔，重點仍然是降低自付住院費用。這與新農合以“大病統(tǒng)籌”為主的目標定位一致。

3.3 新農合有效減少了災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，但作用有限

從災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對差距的變化情況來看，新農合補償以后，災難性衛(wèi)生支出各項指標下降程度隨收入增加而逐漸降低，說明相對于較為富裕的中高收入家庭，新農合減輕貧困和低收入家庭災難性衛(wèi)生支出的作用更為明顯。但新農合補償以后，貧困家庭的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對差距仍是各組中最高的，低收入家庭次之，說明新農合在幫助貧困和低收入家庭抵御災難性衛(wèi)生支出方面能夠發(fā)揮一定作用，但作用有限。因此，新農合應在繼續(xù)發(fā)揮降低災難性衛(wèi)生支出作用的同時，優(yōu)先考慮覆蓋貧困和低收入人群的醫(yī)療需求，增加政策傾斜力度和保護力度。

3.4 災難性衛(wèi)生支出傾向于發(fā)生在經濟狀況較差的家庭

新農合補償以后，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數由-0.342降至-0.362，平均差距集中指數由-0.545降至-0.557，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距集中指數進一步趨向-1，說明災難性衛(wèi)生支出傾向于發(fā)生在經濟狀況較差的家庭，且補償后該趨勢更加明顯。究其原因，一是與富裕家庭相比，低收入家庭缺少足夠的經濟能力來支付醫(yī)療費用，即使是少量的醫(yī)療衛(wèi)生支出對低收入家庭而言也可能是災難性的。[15]二是隨著新農合的完善，報銷比例的提高，衛(wèi)生服務可及性也得到提高，但與此同時，受經濟利益驅動，供方過度醫(yī)療的現象仍然存在，農民的醫(yī)療衛(wèi)生支出在需求釋放和供方誘導的雙重作用下并未降低，甚至抵消了新農合補償，導致貧困和低收入家庭的自付醫(yī)療費用仍然較高。因此，要避免貧困和低收入居民災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生，除了提高新農合的補償能力以外，也要控制醫(yī)療費用的不斷上漲。三是自付醫(yī)療費用只有超過起付線的部分才能獲得新農合補償，導致無法或不愿預付超過起付線醫(yī)療費用的貧困和低收入居民不能獲得新農合補償。起付線的“門檻”效應使得窮人繳納的參合費用補償了富人的醫(yī)療費用，富人的醫(yī)療負擔有所減輕，而低收入人群的醫(yī)療負擔卻沒有得到緩解，產生了“窮幫富”的“逆向補償”現象。補償以后的災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和平均差距進一步向經濟困難居民集中。

4 建議

第一，通過推進農村大病醫(yī)療保險工作，降低貧困和低收入居民的自付住院費用。農村居民大病保險在不增加參合者繳費負擔的同時，實現大病醫(yī)療費用的二次補償，對提高貧困和低收入農村居民的重大疾病醫(yī)療保障水平，保護貧困和低收入家庭免于災難性衛(wèi)生支出具有重要作用。

第二，充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度對貧困和低收入人群的保護作用。醫(yī)療救助制度應擴大救助范圍，將農村低收入人群中的重病患者、重度殘疾人和老年人等特殊困難群體納入大病救助對象；不僅要開展普通救助，資助貧困和低收入居民參加新農合，逐步降低甚至取消醫(yī)療救助對象的醫(yī)療費用起付線，還要實施大病臨時救助，逐步擴大大病救助的病種范圍，提高重大疾病的報銷比例和救助額度。

第三，實施支付方式改革，控制醫(yī)療費用增長。傳統(tǒng)的按項目支付往往伴隨著醫(yī)療費用的快速增長，從而削弱了醫(yī)療保險基金的運行效果。而按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式可以有效約束醫(yī)療服務供方的行為，減少過度醫(yī)療的發(fā)生，對控制醫(yī)療費用的不合理增長能起到積極作用。因此，對于貧困和低收入居民而言，用混合支付方式代替按項目付費，通過費用控制減少醫(yī)療衛(wèi)生支出，對于避免災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生具有積極意義。

第四，進一步完善新農合配套措施。在努力提高貧困和低收入人群收入水平的同時，建立與支付能力相匹配的新農合籌資機制，合理降低起付線，提高封頂線，擴大新農合報銷目錄范疇，將有助于提高貧困和低收入居民抵御災難性衛(wèi)生支出的能力。

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(編輯 趙曉娟)

Catastrophichealthexpenditureforpoorandlow-incomeruralresidentsunderNewRuralCooperativeMedicalScheme

CHENLi-na1,WEIWei1,WANGJing1,2,ZHANGLiang1

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,HubeiWuhan430030,China

2.CenterforHealthServiceResearchinRuralAreas,KeyResearchInstituteofHumanities&SocialSciencesatUniversitiesinHubeiProvince,HubeiWuhan430030,Cina

Objective:To evaluate the catastrophic health expenditure for poor and lower-income rural residents and the ability of New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS) to alleviate poverty. Methods:We selected Zhejiang, Hubei, and Chongqing provinces as sample areas and obtained 1661 questionnaires through a field survey. We calculated the out-of-pocket expenditure per year, incidence, average gap, relative gap, and concentration index of catastrophic health expenditure for participating households. Results:Both before and after compensation, incidence, average gap, and relative gap of catastrophic health payment for poverty group were the highest, followed by low-income group. After compensation, the concentration index decreased. This means that catastrophic health expenditure tends to be focused more on families with financial difficulties. Conclusion:To protect poor and low-income rural residents from catastrophic health expenditure, we should promote critical illness insurance, improve the medical assistance system, implement payment reform, and improve the NRCMS.

New Rural Cooperative Medical Scheme；Catastrophic health expenditure; Poor people; Low-income people

國家自然科學基金(70903023)；CMB項目(11- 096); 中央高?；究蒲袠I(yè)務費資助華中科技大學自主創(chuàng)新研究基金(2014AA038)

陳李娜，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E-mail:chenlina_fly@163.com

王靜。E-mail：jingwang@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.006

2013-12-25

2014-03-24