武杰

【摘要】 目的 探討胃鏡下應(yīng)用套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床效果。方法 回顧性分析2010年2月～2013年6月41例胃鏡下套扎術(shù)治療的肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者臨床資料。結(jié)果 平均隨訪6個(gè)月， 顯效26例， 有效11例， 無(wú)效4例；30例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后或劍突下疼痛， 14例術(shù)后低熱， 8例近期再出血， 其中6例第一次治療后第3～12周出現(xiàn)再出血， 3例術(shù)后并發(fā)大出血死亡。結(jié)論 胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法， 手術(shù)操作創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、安全性高、療效顯著， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管靜脈曲張； 套扎術(shù)； 臨床分析

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一， 常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因之一[1]?；颊咴诘谝淮纬鲅?， 大約70% 的患者會(huì)再次出血， 胃鏡下套扎術(shù)可快速消除靜脈曲張， 手術(shù)操作簡(jiǎn)便， 術(shù)后并發(fā)癥少， 是預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血的安全有效、簡(jiǎn)單易行的方法， 吉林市中心醫(yī)院2010年2月～2013年6月對(duì)41例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行胃鏡下套扎術(shù)治療， 取得滿意的臨床療效， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組41例患者為本院消化內(nèi)科收治的肝硬化食管靜脈曲張患者， 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)符合：患者本人或家屬同意采用此治療方法；患者有一次以上的上消化道出血史；實(shí)驗(yàn)室及B超或CT檢查證實(shí)為肝硬化者胃鏡證實(shí)有食管靜脈曲張者。同時(shí)需要排除：患者有嚴(yán)重的胃底靜脈曲張；有胃鏡檢查禁忌證；合并有嚴(yán)重的心血管病史或慢性腎功能不全以及合并肝癌或其它腫瘤患者。其中男性患者30例， 女性患者11例， 患者年齡43～72歲， 平均年齡50.6歲。其中25例為肝炎后肝硬化， 5例為血吸蟲(chóng)性肝硬化， 11例為酒精性肝硬化?；颊呤彻莒o脈曲張分度根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)制定的胃食管靜脈曲張程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)[2]： F3級(jí)29例， F2級(jí)12例。患者肝功能child pugh分級(jí)： C級(jí)6例， B級(jí)18例， A級(jí)3例。

1. 2 操作方法 41例患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)， 進(jìn)入胃鏡室后首先建立靜脈通路， 同時(shí)進(jìn)行多參數(shù)心電功能監(jiān)測(cè)。采用Olympus XQ-240型電子胃鏡， 美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的MBL6套扎器， 首先行常規(guī)胃鏡檢查， 認(rèn)真觀察患者食管靜脈曲張程度、范圍以及活動(dòng)性出血的情況， 根據(jù)每個(gè)患者的具體病情選擇適宜的套扎部位。接下來(lái)手術(shù)醫(yī)生安裝套扎器， 將帶套扎器的內(nèi)鏡放置在胃食管交界處， 盡可能避開(kāi)表面有糜爛、潰瘍以及明顯紅色征的曲張靜脈。在賁門(mén)口上約5 cm處認(rèn)真辨認(rèn)和選擇曲張靜脈結(jié)扎點(diǎn)[2]， 進(jìn)行螺旋套扎， 保證每一條曲張靜脈的相鄰套扎點(diǎn)距離2～3 cm， 保證所有曲張靜脈套扎后無(wú)活動(dòng)性出血， 然后退鏡。術(shù)后患者常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征， 禁食24 h， 同時(shí)給予抗感染、抑酸、保肝以及補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療。

1. 3 療效判定 顯效：患者食管曲張靜脈基本完全消失；有效：患者食管曲張靜脈明顯塌陷、變短、變細(xì)， 曲張靜脈條數(shù)減少50% 以上；無(wú)效：患者食管曲張靜脈基本沒(méi)有改變。

2 結(jié)果

41例患者手術(shù)操作順利， 顯效26例， 有效11例， 無(wú)效4例；14例術(shù)后低熱， 30例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后或劍突下疼痛， 平均隨訪6個(gè)月， 8例近期再出血， 其中6例第一次治療后第3～12周出現(xiàn)再出血， 3例術(shù)后并發(fā)大出血死亡。

3 討論

肝硬化門(mén)脈高壓最嚴(yán)重并發(fā)癥是食管胃靜脈曲張破裂出血， 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道患者首次出血病死率高達(dá)50%～70%， 同時(shí)反復(fù)出血率高達(dá)80%[3]。傳統(tǒng)的治療措施是藥物、三腔二囊管壓迫、外科斷流與分流手術(shù)等方法。胃鏡下的硬化治療也是一種有效的治療方法， 但是在重度的食管靜脈曲張采用硬化治療， 手術(shù)操作中具有比較大的風(fēng)險(xiǎn)， 對(duì)手術(shù)操作者的要求比較高。而胃鏡下套扎術(shù)操作比較簡(jiǎn)便， 患者風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

胃鏡下密集套扎術(shù)有以下幾個(gè)特點(diǎn)： ①密集套扎的靜脈消失比較滿意。觀察顯示首次套扎18個(gè)環(huán)的效果明顯優(yōu)于12個(gè)環(huán)的臨床效果；同時(shí)密集套扎可減少套扎次數(shù)， 雖然按照常規(guī)方法， 每例患者需要前后進(jìn)行3次套扎， 密集套扎可以3次以下。②由于食管靜脈曲張起始于食管胃結(jié)合部。因此密集結(jié)扎強(qiáng)調(diào)在食管下段?？梢杂行ё钄嗲鷱堨o脈血流， 減少脫環(huán)造成的出血。③內(nèi)鏡下密集套扎治療肝硬化食管靜脈曲張， 手術(shù)過(guò)程比較簡(jiǎn)便， 術(shù)中和術(shù)后無(wú)出血， 手術(shù)安全性較高。④常規(guī)的套扎方法要求套扎從齒狀線以上2 cm開(kāi)始， 有效阻斷曲張靜脈向胃延伸， 對(duì)食管胃靜脈曲張有效。⑤在進(jìn)行套扎操作時(shí)， 吸引要充分。將套扎頭對(duì)準(zhǔn)靶靜脈后緩慢吸引， 同時(shí)輕微上下移動(dòng)套扎頭， 這樣有利于充分的吸引， 避免套扎環(huán)的脫落。

總之， 食管靜脈曲張胃鏡下套扎術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)便， 患者術(shù)后并發(fā)癥少而輕、療效好、安全性高， 是有效、簡(jiǎn)單易行的止血和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的方法， 適宜臨床以及基層醫(yī)院應(yīng)用及推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008： 446-456.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003）.中華消化內(nèi)鏡雜志， 2004，21（3）：149.

[3] 蔣曉渠，陳世雄，王慧.食管胃靜脈曲張破裂出血患者死亡危險(xiǎn)因素分析.胃腸病學(xué)， 2011，16（2）：90-93.endprint