王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

兩種方式治療閉合腓總神經(jīng)損傷的療效對比

王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

目的 對比兩種方式(保守治療﹑早期神經(jīng)探查松解修復術)治療閉合性腓總神經(jīng)損傷臨床遠期療效。方法 回顧分析39例患者的臨床資料。結(jié)果 22例患者采用早期神經(jīng)探查松解修復術,遠期療效優(yōu)良率81.8%；17例患者采用保守治療, 遠期療效優(yōu)良率47.1%。結(jié)論 早期神經(jīng)探查松解修復術比保守治療遠期療效更為滿意, 值得臨床應用。

腓總神經(jīng)損傷；神經(jīng)松解修復

腓總神經(jīng)在近腘窩處與脛神經(jīng)分開, 繞過腓骨頸分成肌支及皮支至小腿及足部, 在腓骨頸部腓神經(jīng)淺在并固定, 因此, 膝關節(jié)脫位﹑腓骨上端骨折或局部壓迫﹑撞擊等易損傷腓總神經(jīng), 臨床及較常見, 表現(xiàn)為垂足﹑垂趾﹑小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙。對于開放性腓總神經(jīng)損傷, Ⅰ期行神經(jīng)探查修復術, 已形成共識, 但是對于閉合性腓總神經(jīng)損傷是否行手術探查及手術時間, 沒有統(tǒng)一定論。安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨一科于2003年2月～2013年2月分別采用兩種方式(保守治療﹑早期神經(jīng)探查松解修復術)治療閉合性腓總神經(jīng)損傷39例, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組(早期神經(jīng)探查松解修復術)22例, 其中男13例, 女9例；年齡18～55歲, 平均36.5歲；牽拉傷15例,壓迫傷7例, 合并脛﹑腓骨上端骨折16例；手術時間為傷后3 h～29 d；B組(保守治療)17例, 其中男12例, 女5例；年齡26～52歲, 平均34.3歲；牽拉傷10例, 壓迫傷7例, 合并腓骨上端骨折8例；隨訪時間為10個月～5年。腓總神經(jīng)損傷患者均定期行神經(jīng)肌電圖檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 神經(jīng)探查松解修復術 對于合并脛骨近端骨折, 可以根據(jù)骨折部位的適度延長手術切口來進行腓總神經(jīng)的探查﹑松解﹑修復術；如果不需要行脛骨近端切開手術, 根據(jù)需要, 切口可起自損傷部位的任何部位, 在腓骨小頭部, 切口轉(zhuǎn)向前方越過腓骨頸, 再沿小腿的前外側(cè)向遠端延伸, 在股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)找到該神經(jīng), 從此處開始向遠端追蹤神經(jīng), 可見其在腓骨長肌的起點和腓骨之間繞過腓骨頸, 恰在該處的遠端, 腓總神經(jīng)分為腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng), 探查可根據(jù)術前的神經(jīng)肌電圖檢查及術中所見有側(cè)重點的探查, 要徹底清理血腫, 止血, 如果探查有存在神經(jīng)斷裂情況, 需要在無張力情況下行神經(jīng)外膜或神經(jīng)束膜吻合, 必要時行神經(jīng)移植術；對于神經(jīng)連續(xù)性存在, 但是外膜下積血及神經(jīng)明顯水腫的, 則松解神經(jīng)外膜, 若有瘢痕增生的應當切除瘢痕, 解除對神經(jīng)的壓迫。術后應用地塞米松針3～5 d, 減輕神經(jīng)炎癥反應, 口服氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯減輕水腫, 同時應有營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.2.2 保守治療 急性期應用地塞米松針3～5 d減輕炎癥反應, 口服氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯減輕水腫, 應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,大量應用B1﹑B12, 彌可保, 神經(jīng)生長因子等藥物, 同時輔以電刺激﹑針灸等治療。

1.3 評價標準 根據(jù)朱家愷［1］感覺運動恢復評價標準：優(yōu)M4(肌肉有抗強阻力, 有某些獨立運動)S3(痛感﹑觸覺恢復感覺過敏消失, 兩點辨別覺超15 mm)；良M3(肌肉收縮可對抗重力)S2(淺感覺和某些觸覺恢復, 但有感覺過敏)；有效M3S2(淺感覺和某些觸覺過敏)。

2 結(jié)果

平均隨訪3年, A組優(yōu)8例, 良10例, 有效4例, 優(yōu)良率81.8%；B組優(yōu)3例, 良5例, 有效6例, 差3例, 優(yōu)良率47.05%, 綜上可見, 早期神經(jīng)探查松解修復術比保守治療遠期療效更為滿意, 值得臨床應用。

3 討論

腓總神經(jīng)在腓骨頸部腓神經(jīng)淺在并固定, 因此, 膝關節(jié)脫位﹑腓骨上端骨折或局部壓迫﹑撞擊等易損傷腓總神經(jīng),臨床比較常見, 表現(xiàn)為垂足﹑垂趾﹑小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙。作者認為治療腓總神經(jīng)損傷, 正確診斷, 嚴密觀察神經(jīng)病情變化, 準確選擇治療方案與恰當手術時機十分重要。神經(jīng)損傷后, 從神經(jīng)遠側(cè)斷端﹑運動終板﹑感覺末梢﹑肌肉﹑關節(jié)及失神經(jīng)肢體的其他組織出現(xiàn)的變化考慮, 盡快進行一期修復或延遲一期修復(傷后初期7～18 d), 一期修復可以縮短靶器官失神經(jīng)支配的時間, 有實驗表明：損傷到修復時間每延遲6 d, 可造成不同程度的恢復能力的喪失,損傷3個月后, 喪失恢復能力的速度明顯加快［2］。本A組在行手術探查時發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)即便外膜連續(xù)性存在, 但是存在外膜下積血﹑神經(jīng)水腫, 松解后可以減輕神經(jīng)纖維的受壓, 減少神經(jīng)細胞的壞死；積血的清理及術后激素的短期應用有減輕神經(jīng)的炎癥反應﹑減少后期瘢痕的形成的作用；對于部分或者全部神經(jīng)纖維斷裂, 精確的顯微外科操作﹑徹底止血及術后充分引流可以減少副損傷, 神經(jīng)束對接吻合效果更好。王慶雷等［3］認為閉合性腓總神經(jīng)損傷,藥物保守治療1個月后, 無恢復跡象, 行神經(jīng)探查松解術,發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)增粗﹑變性, 作者認為一旦確診腓總神經(jīng)損傷,應嚴密觀察感覺﹑運動及肌電圖的變化, 了解恢復情況, 觀察時間以1個月為適宜, 神經(jīng)吻合術的延遲對運動功能恢復的影響要比對感覺功能恢復更加嚴重, 這和矢神經(jīng)的橫紋肌存活時間有關［2］。

總之, 神經(jīng)損傷后功能的恢復是緩慢的, 正確診斷, 嚴密觀察神經(jīng)病情變化, 準確選擇治療方案﹑恰當手術時機及術后藥物的應有十分重要, 當然, 作者的手術例數(shù)相對較少,經(jīng)驗還有待進一步總結(jié)。

［1］ 朱家愷, 盧傳新.周圍神經(jīng)外科學.長沙:三環(huán)出版社, 1991: 61-73.

［2］ 王巖.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:2846-2869.

［3］ 王慶雷, 吳學建.腓總神經(jīng)醫(yī)源性損傷的臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 10(9):42-43.

455000 安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院骨一科