武杰

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)臨床應(yīng)用分析

武杰

目的 探討胃鏡下應(yīng)用套扎術(shù)治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床效果。方法回顧性分析2010年2月~2013年6月41例胃鏡下套扎術(shù)治療的肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者臨床資料。結(jié)果 平均隨訪6個月, 顯效26例, 有效11例, 無效4例；30例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后或劍突下疼痛, 14例術(shù)后低熱, 8例近期再出血, 其中6例第一次治療后第3~12周出現(xiàn)再出血, 3例術(shù)后并發(fā)大出血死亡。結(jié)論 胃鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)是治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法, 手術(shù)操作創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、安全性高、療效顯著, 值得臨床推廣。

食管靜脈曲張； 套扎術(shù)； 臨床分析

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 常見的并發(fā)癥和主要死亡原因之一［1］?；颊咴诘谝淮纬鲅? 大約70% 的患者會再次出血, 胃鏡下套扎術(shù)可快速消除靜脈曲張, 手術(shù)操作簡便, 術(shù)后并發(fā)癥少, 是預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血的安全有效、簡單易行的方法,吉林市中心醫(yī)院2010年2月~2013年6月對41例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者進(jìn)行胃鏡下套扎術(shù)治療, 取得滿意的臨床療效, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者為本院消化內(nèi)科收治的肝硬化食管靜脈曲張患者, 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)符合：患者本人或家屬同意采用此治療方法；患者有一次以上的上消化道出血史；實驗室及B超或CT檢查證實為肝硬化者胃鏡證實有食管靜脈曲張者。同時需要排除：患者有嚴(yán)重的胃底靜脈曲張；有胃鏡檢查禁忌證；合并有嚴(yán)重的心血管病史或慢性腎功能不全以及合并肝癌或其它腫瘤患者。其中男性患者30例, 女性患者11例, 患者年齡43~72歲, 平均年齡50.6歲。其中25例為肝炎后肝硬化, 5例為血吸蟲性肝硬化, 11例為酒精性肝硬化。患者食管靜脈曲張分度根據(jù)2003年中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會制定的胃食管靜脈曲張程度分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級［2］： F3級29例, F2級12例。患者肝功能child pugh分級：C級6例, B級18例, A級3例。

1.2 操作方法 41例患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書, 進(jìn)入胃鏡室后首先建立靜脈通路, 同時進(jìn)行多參數(shù)心電功能監(jiān)測。采用Olympus XQ-240型電子胃鏡, 美國Cook公司生產(chǎn)的MBL6套扎器, 首先行常規(guī)胃鏡檢查, 認(rèn)真觀察患者食管靜脈曲張程度、范圍以及活動性出血的情況, 根據(jù)每個患者的具體病情選擇適宜的套扎部位。接下來手術(shù)醫(yī)生安裝套扎器,將帶套扎器的內(nèi)鏡放置在胃食管交界處, 盡可能避開表面有糜爛、潰瘍以及明顯紅色征的曲張靜脈。在賁門口上約5 cm處認(rèn)真辨認(rèn)和選擇曲張靜脈結(jié)扎點(diǎn)［2］, 進(jìn)行螺旋套扎, 保證每一條曲張靜脈的相鄰套扎點(diǎn)距離2~3 cm, 保證所有曲張靜脈套扎后無活動性出血, 然后退鏡。術(shù)后患者常規(guī)監(jiān)測生命體征, 禁食24 h, 同時給予抗感染、抑酸、保肝以及補(bǔ)液營養(yǎng)支持等藥物治療。

1.3 療效判定 顯效：患者食管曲張靜脈基本完全消失；有效：患者食管曲張靜脈明顯塌陷、變短、變細(xì), 曲張靜脈條數(shù)減少50% 以上；無效：患者食管曲張靜脈基本沒有改變。

2 結(jié)果

41例患者手術(shù)操作順利, 顯效26例, 有效11例, 無效4例；14例術(shù)后低熱, 30例患者術(shù)后出現(xiàn)胸骨后或劍突下疼痛, 平均隨訪6個月, 8例近期再出血, 其中6例第一次治療后第3~12周出現(xiàn)再出血, 3例術(shù)后并發(fā)大出血死亡。

3 討論

肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重并發(fā)癥是食管胃靜脈曲張破裂出血, 根據(jù)文獻(xiàn)報道患者首次出血病死率高達(dá)50%~70%, 同時反復(fù)出血率高達(dá)80%［3］。傳統(tǒng)的治療措施是藥物、三腔二囊管壓迫、外科斷流與分流手術(shù)等方法。胃鏡下的硬化治療也是一種有效的治療方法, 但是在重度的食管靜脈曲張采用硬化治療, 手術(shù)操作中具有比較大的風(fēng)險, 對手術(shù)操作者的要求比較高。而胃鏡下套扎術(shù)操作比較簡便, 患者風(fēng)險相對較小。

胃鏡下密集套扎術(shù)有以下幾個特點(diǎn)： ①密集套扎的靜脈消失比較滿意。觀察顯示首次套扎18個環(huán)的效果明顯優(yōu)于12個環(huán)的臨床效果；同時密集套扎可減少套扎次數(shù), 雖然按照常規(guī)方法, 每例患者需要前后進(jìn)行3次套扎, 密集套扎可以3次以下。②由于食管靜脈曲張起始于食管胃結(jié)合部。因此密集結(jié)扎強(qiáng)調(diào)在食管下段?？梢杂行ё钄嗲鷱堨o脈血流,減少脫環(huán)造成的出血。③內(nèi)鏡下密集套扎治療肝硬化食管靜脈曲張, 手術(shù)過程比較簡便, 術(shù)中和術(shù)后無出血, 手術(shù)安全性較高。④常規(guī)的套扎方法要求套扎從齒狀線以上2 cm開始,有效阻斷曲張靜脈向胃延伸, 對食管胃靜脈曲張有效。⑤在進(jìn)行套扎操作時, 吸引要充分。將套扎頭對準(zhǔn)靶靜脈后緩慢吸引, 同時輕微上下移動套扎頭, 這樣有利于充分的吸引,避免套扎環(huán)的脫落。

總之, 食管靜脈曲張胃鏡下套扎術(shù)設(shè)備簡單、操作簡便,患者術(shù)后并發(fā)癥少而輕、療效好、安全性高, 是有效、簡單易行的止血和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血的方法, 適宜臨床以及基層醫(yī)院應(yīng)用及推廣。

［1］ 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008: 446-456.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.食管靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003).中華消化內(nèi)鏡雜志, 2004,21(3):149.

［3］ 蔣曉渠,陳世雄,王慧.食管胃靜脈曲張破裂出血患者死亡危險因素分析.胃腸病學(xué), 2011,16(2):90-93.

132011 吉林市中心醫(yī)院消化內(nèi)科