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負壓封閉引流(VSD)技術在四肢皮膚軟組織缺損中的應用

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目的 探討負壓封閉引流(VSD)技術在四肢皮膚軟組織缺損中的臨床應用。方法 2010年5月~2013年5月本院共41例四肢皮膚軟組織缺損患者應用VSD技術治療, 在VSD治療的同時一期植皮, 或二期通過直接縫合、游離植皮或皮瓣移植的方法封閉創(chuàng)面。 結果 41例中, 37例恢復順利,植皮及皮瓣成活好。3例皮瓣下存在感染, 換藥后痊愈。1例大面積反取皮回植病例大部壞死, 通過二期植皮痊愈。結論 VSD技術應用于四肢皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的治療, 保護創(chuàng)面, 有效控制感染并使創(chuàng)面新鮮, 為二期修復創(chuàng)造條件。縮短了病程, 減輕了患者多次換藥的痛苦, 最大限度減輕了肢體的傷殘,值得推廣。

VSD技術；四肢軟組織缺損

臨床上四肢皮膚軟組織缺損多見, 治療上較為困難, 尤其伴有骨外露、肌腱外露的嚴重毀損傷和感染創(chuàng)面, 在封閉創(chuàng)面前需要保護創(chuàng)面并控制創(chuàng)面感染, 防止長時間暴露引起肌腱和骨壞死造成肢體功能障礙。負壓封閉引流(VSD)技術是利用VSD護創(chuàng)材料填充創(chuàng)面, 以生物半透膜封閉, 利用負壓系統(tǒng)調(diào)控創(chuàng)面微環(huán)境負壓, 持續(xù)吸引, 促使創(chuàng)面血液循環(huán)改善并肉芽增生的一種技術。自2010年5月~2013年5月,河南省舞陽縣人民醫(yī)院外五科將VSD技術應用于四肢軟組織缺損創(chuàng)面, 共41例, 效果良好。報告如下。

1 臨床資料

本組41例, 男27例, 女14例。年齡4~63歲, 平均46.3歲。新鮮創(chuàng)面30例, 陳舊及感染創(chuàng)面11例。其中上臂、前臂至手背大面積缺損2例, 前臂皮膚缺損3例, 手部14例, 小腿10例, 足踝部11例, 小腿與足部同時軟組織缺損1例。致傷原因, 車禍傷15例, 機器傷22例, 燒傷2例, 其他2例。創(chuàng)面面積約2.0 cm×3.0 cm~10 cm×50 cm。

2 治療方法

2.1 全身治療 VSD負壓引流術治療四肢軟組織缺損應在全身治療的基礎之上應用, 如有危及生命的創(chuàng)傷應積極搶救。感染創(chuàng)面取分泌物行細菌培養(yǎng)選用敏感抗生素。慢性患者應注意糾正患者的高血糖、低蛋白血癥及電解質紊亂等。

2.2 創(chuàng)面處理 對于新鮮創(chuàng)傷, 徹底清除異物及失活組織,修復損傷的血管神經(jīng)肌腱骨骼等。慢性潰瘍創(chuàng)面及炎性肉芽創(chuàng)面, 麻醉下行創(chuàng)面擴創(chuàng), 徹底清除創(chuàng)面壞死組織及膿性分泌物。對于感染嚴重的創(chuàng)面, 深部組織感染壞死, 存在深部腔隙, 需盡量清除徹底。部分創(chuàng)面位置表淺清創(chuàng)后創(chuàng)面新鮮者直接行游離植皮, 皮片篩狀打孔后植于創(chuàng)面縫合固定, 無肌腱骨質外露創(chuàng)基良好的皮膚撕脫傷將撕脫皮膚反取皮呈真皮下血管網(wǎng)的皮片回植于創(chuàng)面, 同期行VSD覆蓋吸引。

2.3 VSD負壓裝置安裝 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后, 將VSD護創(chuàng)材料按創(chuàng)面形狀略大于創(chuàng)面修剪, 覆蓋創(chuàng)面, 存在深部腔隙時以修剪的材料碎塊填塞, 將材料周緣與創(chuàng)緣縫合固定。創(chuàng)面較大時可將材料修剪組合或多塊材料縫合拼接覆蓋創(chuàng)面。將沖洗管尾端閉合, 然后以三通接頭將引流管尾端組合最終連接到一根連接管, 接負壓吸引器負壓吸引。創(chuàng)面周圍皮膚以75%酒精脫脂, 在吸引的同時以專用半透貼膜封閉材料, 周緣封閉正常皮膚在2 cm以上, 封閉后通過負壓吸引后見材料癟陷即為有效, 檢查有無漏氣, 若有漏氣可聽到“嘶！嘶！”聲, 找到漏氣處以半透貼膜封閉。

2.4 術后處理 術后繼續(xù)全身支持及抗感染治療, VSD引流管接負壓引流管24 h持續(xù)負壓引流或間斷吸引, 吸力在125~450 mmHg之間調(diào)節(jié)。注意保持引流管通暢及生物半透膜的密閉性, 如有漏氣需及時封閉。每日以生理鹽水沖管2次, 連續(xù)7~10 d。拆除裝置后, 若創(chuàng)面分泌物多, 壞死組織多, 仍有膿液及炎性組織, 需再次清創(chuàng)并使用VSD吸引, 直至創(chuàng)面新鮮, 再選擇直接縫合、游離植皮或轉移皮瓣等方法修復。

3 結果

住院時間14~70 d, VSD使用次數(shù)1~4次。通過一期植皮或二期直接縫合、游離植皮或皮瓣移植等方法, 創(chuàng)面均愈合。同期行植皮或反取皮回植者共7例, 1例反取皮回植的同時使用VSD負壓吸引, 成活率不足20%, 二期采用郵票狀植皮痊愈；另一例成活約90%。小面積皮膚撕脫反取皮回植2例、肉芽創(chuàng)面行游離植皮同時用VSD吸引3例, 成活率均近100%。使用VSD后行二期植皮或直接縫合修復創(chuàng)面16例, 植皮成活良好, 傷口愈合良好。皮瓣修復18例, 均成活良好, 3例皮瓣下感染, 其中2例經(jīng)換藥后感染控制, 痊愈；1例取出內(nèi)固定改外固定器固定后好轉。其余均愈合良好。

4 討論

四肢軟組織缺損創(chuàng)面往往伴隨深部肌腱骨質損傷及外露, 污染挫傷嚴重, 治療較為棘手, 以往多采用多次清創(chuàng)換藥的方法, 應用凡士林紗條覆蓋的方法保持傷口濕潤, 待病情穩(wěn)定創(chuàng)面新鮮清潔后再做進一步修復, 通常病程恢復較長,多次換藥, 患者痛苦大, 凡士林雖能短期保護創(chuàng)面濕潤, 但膿液及壞死組織引流不暢, 且深部組織外露時間長后仍會繼發(fā)壞死, 給進一步處理和功能恢復帶來困難。VSD技術20世紀90年代始創(chuàng)于德國, 1994年由本國學者裘華德引進［1］,如今已經(jīng)逐漸廣泛應用。持續(xù)負壓吸引可以吸出創(chuàng)面的炎性滲出及壞死組織, 有利于改善循環(huán), 促進新生肉芽生長［2］,并保護創(chuàng)面, 給進一步外科處理提供條件, 為二期完整治療方案的制定實施提供可行性［3］。對于清創(chuàng)后肉芽新鮮的創(chuàng)面,采用在吸引的同時植皮, 負壓吸引使材料與創(chuàng)面緊密閉合使植皮緊貼創(chuàng)面, 同時創(chuàng)面上戳孔能使深部滲出持續(xù)吸出, 具有一舉兩得的效果。

技術優(yōu)勢：①半透貼膜的單向透氣性能使創(chuàng)面與空氣隔離, 可阻滯外部細菌的侵入。②持續(xù)負壓吸引, 可去除細菌賴以生存的環(huán)境, 有效降低創(chuàng)面細菌的生長繁殖。③滲出物及時被清除而減少創(chuàng)面感染機會和機體的毒素吸收, 降低感染率。④持續(xù)的負壓吸引改善創(chuàng)面微循環(huán), 新的毛細血管生成和肉芽組織生長為植皮或皮瓣修復提供了良好的粘附生長條件。⑤減少了換藥次數(shù), 減輕患者痛苦, 縮短了病程。

操作要點：①吸力應在125~450 mmHg之間調(diào)節(jié)。吸力過大會導致材料硬化, 失去吸引作用, 過小則吸引效果差。以材料不變干變硬又能有效吸引為宜, 在主要血管經(jīng)過的部位也不宜吸力過大以免深部組織受壓影響血運。②注意引流管通暢, 術后由于深部壞死組織引出變干后容易引起引流管堵塞, 可用生理鹽水500 ml自沖洗管灌洗, 也可加入肝素鈉12500單位對管腔凝血塊堵塞有明顯作用。③創(chuàng)面深部有時存在多個深部腔隙, 可以用修剪的材料塊置入填充深部腔隙, 尾部與外部大塊VSD材料必須保持充分接觸。以免腔隙引流不暢造成感染加重。④觀察引流液的量及顏色, 顏色變紅為出血表現(xiàn), 需及時處理。⑤對大面積創(chuàng)面, 由于固定差,吸引不均, 一期植皮應慎重, 將大張植皮皮片篩狀打孔并妥善縫合固定于創(chuàng)面, 防止VSD材料安裝時皮片移位壞死, 同時防止引流不暢皮片下積液。本組有1例大面積皮膚撕脫傷反取皮回植后出現(xiàn)大面積植皮壞死, 一方面可能是創(chuàng)面存在挫傷、合并肌腱骨質外露、皮膚有挫傷有關；另一方面可能與皮片上篩狀打孔相對稀疏, 引流不暢皮片下積液有關［4,5］。

總之, VSD技術應用于四肢皮膚軟組織缺損, 為四肢嚴重創(chuàng)傷提供了新的治療模式, 有效保護創(chuàng)面, 控制感染, 促進肉芽增生, 為進一步創(chuàng)面處理的策略選擇提供了時間和創(chuàng)面準備。此技術簡單易學, 縮短了病程, 減輕了患者多次換藥的痛苦, 最大限度減輕了肢體的傷殘, 值得推廣。

［1］ 裘華德.負壓封閉引流技術.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:32-82.

［2］ 趙喜東.VSD負壓引流術治療四肢創(chuàng)傷療效觀察.北方醫(yī)學, 2013,10(4):96.

［3］ 王全,劉玉民,董桂賢,等.負壓封閉引流聯(lián)合腓腸肌皮瓣治療脛前軟組織缺損.臨床骨科雜志, 2012,15(4):42-454.

［4］ 劉偉,宣昭鵬,路來金,等.四肢皮膚脫套傷原位回植相關臨床分析.中華顯微外科雜志, 2012,35(1):74-75.

［5］ 劉洪新,王文躍,朱海濤,等.皮瓣原位回植負壓封閉引流治療四肢不完全皮膚撕脫傷.臨床骨科雜志, 2013,16(1):31-32.

462400 河南省舞陽縣人民醫(yī)院外五科