陳娟英（湖州市南潯區(qū)練市醫(yī)院，浙江 湖州 313013）

抗菌藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象，已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。圍術(shù)期合理使用抗菌藥物是預(yù)防外科手術(shù)后感染的重要措施[1]?？咕幬锏暮侠硎褂脤?duì)提高手術(shù)治愈率、防止切口感染、避免耐藥菌產(chǎn)生以及減少術(shù)后并發(fā)癥等具有重要意義；如若使用不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口感染，從而造成藥品不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和藥源性疾病等不良后果。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的不合理應(yīng)用是抗菌藥物濫用的主要方面[2]。為深入貫徹落實(shí)原衛(wèi)生部辦公廳2009年關(guān)于嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的相關(guān)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，筆者采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的研究方法對(duì)186例Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，評(píng)價(jià)其抗菌藥物的合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2012年5－11月期間我院Ⅰ類切口手術(shù)患者86例作為非干預(yù)組，其中男性46例，女性40例，平均年齡（46.7±19.3）歲；另選擇2012年12月－2013年5月期間我院Ⅰ類切口手術(shù)患者100例作為干預(yù)組，其中男性54例，女性46例，平均年齡（47.5±18.7）歲。排除禁忌證等患者。Ⅰ類切口手術(shù)包括乳腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)和閉合性骨折手術(shù)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、高危因素、麻醉方式、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)健康狀況等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

非干預(yù)組患者按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（即“38號(hào)文件”）等指南選用抗菌藥物；干預(yù)組患者在選用非干預(yù)組措施的基礎(chǔ)上，實(shí)施監(jiān)測(cè)（Monitoring）-培訓(xùn)（Rraining）-計(jì)劃（Planing）（MTP）模式干預(yù)[3]，由臨床醫(yī)師和臨床藥師共同組成MTP協(xié)作小組和執(zhí)行小組，組織召開(kāi)MTP會(huì)議，再由兩小組共同制定出抗菌藥物使用方案。執(zhí)行小組介紹圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用藥學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容應(yīng)包括:用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種和溶媒選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥療程、給藥頻次、藥敏試驗(yàn)、聯(lián)合用藥指征、更換藥品依據(jù)和手術(shù)無(wú)菌操作等情況；協(xié)作小組（外科主任和醫(yī)師）通過(guò)分析用藥狀況中存在的問(wèn)題；根據(jù)合理性用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展針對(duì)性宣傳和專家培訓(xùn)。最后，按照“38號(hào)文件”和《指導(dǎo)原則》等要求，完善實(shí)施細(xì)則與制訂干預(yù)目標(biāo)，確定抗菌藥物臨床應(yīng)用可行性改善方案，并定期督查和反饋執(zhí)行情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》、“38號(hào)文件”和《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等有關(guān)規(guī)定，并參考《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》（2010年版）、藥品使用說(shuō)明書(shū)以及有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道等資料[4-5]，制定Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷使用是否合理，主要包括用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種和溶媒選擇、用藥時(shí)機(jī)、用法用量、用藥療程、給藥頻次、藥物選擇起點(diǎn)、更換藥品依據(jù)、聯(lián)合用藥指征等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，所得數(shù)據(jù)中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較。均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

兩組患者均有未用藥者，其中干預(yù)組患者中用藥例數(shù)74例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為74.00%，預(yù)防性使用抗菌藥物的例/次數(shù)為79，平均用藥/病例數(shù)為0.79；非干預(yù)組中用藥例數(shù)為78例，抗菌藥物預(yù)防性使用率為90.70%，預(yù)防性使用抗菌藥物的例/次數(shù)為103，平均用藥/病例數(shù)為1.20。干預(yù)組患者抗菌藥物使用率和例次率明顯低于非干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在藥物應(yīng)用品種選擇方面，兩組患者均為單一用藥，無(wú)聯(lián)合用藥。非干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物品種數(shù)共有10種，抗菌藥物品種較多，第一代頭孢菌素的使用率只有20.39%；干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物品種數(shù)共有6種，第一代頭孢菌素的使用率明顯升高，達(dá)到63.29%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抗菌藥物應(yīng)用藥品統(tǒng)計(jì)Tab 1 The application of antibiotics in 2 groups

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)

兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)統(tǒng)計(jì)（例）Tab 2 The perioperative prophylactic medication timing course of antibiotics in 2 groups（case）

2.3 Ⅰ類切口手術(shù)切口愈合與感染率

干預(yù)組100例患者手術(shù)切口愈合均為甲級(jí)；非干預(yù)組甲級(jí)愈合為85例，僅甲狀腺手術(shù)患者1例切口愈合為乙級(jí)。兩組均無(wú)繼發(fā)醫(yī)院感染以及未發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，均符合《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》（2008年版）中三級(jí)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%、Ⅰ類切口手術(shù)切口感染率≤1.5%的要求。

2.4 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)

根據(jù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)分析非干預(yù)組和干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物的合理性，兩組患者抗菌藥物不合理性應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。無(wú)論是用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)，還是藥物用法用量及用藥療程等方面，兩組患者均存在部分不合理用藥情況，但干預(yù)組各種不合理用藥現(xiàn)象較非干預(yù)組均得到了較大的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此表明，我院通過(guò)MTP模式干預(yù)措施取得了明顯的效果，有助于提高Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性。

表3 兩組患者抗菌藥物不合理性應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Irrational use of antibiotics in 2 groups

3 討論

Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，如無(wú)特殊情況一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，然而一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果。關(guān)于醫(yī)院抗菌藥物使用率的規(guī)定，各國(guó)略有不同。有關(guān)調(diào)查文獻(xiàn)分析結(jié)果顯示，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院抗菌藥物使用率平均保持在67.00%～82.00%之間[6]，普遍高于我國(guó)抗菌藥物使用率要求＜50.00%的規(guī)定[7]。我院屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，本研究中干預(yù)組的抗菌藥物使用率為74.00%，較非干預(yù)組的90.70%明顯下降（P＜0.05），與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[8]相近。說(shuō)明通過(guò)實(shí)施MTP模式干預(yù)措施取得顯著效果，但仍低于原衛(wèi)生部的要求，未達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其原因一方面可能是選取的Ⅰ類切口手術(shù)患者感染高危因素，還有可能患者和醫(yī)師存在對(duì)抗菌藥物的依賴性；此外，一些醫(yī)師可能擔(dān)心由于發(fā)生感染產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事件，把抗菌藥物當(dāng)成一種“救駕”藥，從而擴(kuò)大預(yù)防用藥范圍。

Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的不合理現(xiàn)象變得越來(lái)越突出，有效合理地控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥具有非常重要的意義。（1）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，Ⅰ類切口為手術(shù)野無(wú)污染，一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，只有在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大等感染機(jī)會(huì)增加，或手術(shù)涉及到人體重要臟器如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、異物植入術(shù)及高齡、糖尿病、免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)不良等感染高危人群等情況下才考慮預(yù)防用藥。有文獻(xiàn)表明，患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的不合理性大多數(shù)是由于預(yù)防用藥指征過(guò)寬而導(dǎo)致[9]，與本研究結(jié)果相符。（2）圍術(shù)期預(yù)防感染選擇抗菌藥物時(shí)，按照“38號(hào)文件”和《指導(dǎo)原則》要求，Ⅰ類切口手術(shù)如無(wú)特殊情況一般不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如若確實(shí)需要，藥物的選擇應(yīng)以第一代頭孢菌素類為主，如頭孢唑林或頭孢拉定等，而對(duì)青霉素過(guò)敏者可選克林霉素，這是由于Ⅰ類手術(shù)切口感染的病原菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。本研究中均為單一用藥，無(wú)聯(lián)合用藥，符合《指導(dǎo)原則》。非干預(yù)組預(yù)防用抗菌藥物品種數(shù)共為10種，抗菌藥物品種較多，第一代頭孢菌素的使用率只有20.39%，不符合要求；干預(yù)組預(yù)防使用抗菌藥物品種數(shù)共為6種，第一代頭孢菌素的使用率明顯升高，達(dá)到63.29%，符合“38號(hào)文件”要求。（3）掌握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程非常重要，按照《指導(dǎo)原則》，抗菌藥物使用開(kāi)始最佳時(shí)間應(yīng)該是術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始；術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間不超過(guò)24h，特殊情況可延長(zhǎng)至48 h；對(duì)于手術(shù)持續(xù)時(shí)間＞3 h或出血量＞1500ml，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1個(gè)劑量。療程延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，增加手術(shù)部位感染的發(fā)生率，并且加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[10]。

綜上所述，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用仍存在部分不合理用藥情況，通過(guò)實(shí)施MTP模式干預(yù)措施取得了明顯的效果，需結(jié)合有關(guān)規(guī)定進(jìn)一步加強(qiáng)改進(jìn)。此外，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、規(guī)范抗菌藥物選擇和把握用藥時(shí)機(jī)與療程；管理層應(yīng)大力支持，加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用宣傳和培訓(xùn)，建立完善的監(jiān)督機(jī)制，持續(xù)強(qiáng)化、維護(hù)、改進(jìn)工作。

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