黃秋明（孝感市中心醫(yī)院藥學部，湖北 孝感 432000）

患者用藥安全是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全管理的重要內(nèi)容，臨床發(fā)生的用藥錯誤（Medication error，ME）對患者的安全構(gòu)成重大威脅。美國用藥錯誤報告與防范協(xié)調(diào)委員會（The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）將ME定義為藥物使用過程中發(fā)生的任何能導致藥物錯誤使用的可預防事件[1]。2011年1月原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后勤衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》[2]中將ME定義為合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥不當。筆者通過對我院發(fā)生的ME進行回顧性分析，以探討ME發(fā)生特點及其原因，為制訂和完善醫(yī)院藥品風險防控措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本資料來源于我院2012年1月－2013年6月藥房差錯事故登記、不合格處方登記、藥學查房記錄和醫(yī)院醫(yī)療糾紛通報。

1.2 方法

按《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》對ME的定義，從來源資料中進行鑒別篩選出ME，采用描述性統(tǒng)計方法對收集到的ME數(shù)據(jù)進行分析，項目包括ME的分級、分類、發(fā)生原因的例次及構(gòu)成。參照NCC MERP標準[1]，將ME分為A～I共9級（表1）、10類和9種錯誤原因。

表1 ME分級與分型標準Tab 1 Categories and classifications standard of ME

2 結(jié)果

2.1 ME分級構(gòu)成情況

86例ME分級見表2。表2顯示，86例ME患者中，79.07%為安全隱患，15.12%為輕型，重型約占5.81%，未發(fā)現(xiàn)G、H、I級ME。其中2例F型ME中，1例為醫(yī)師為一化膿性中耳炎患者使用50%硝酸銀溶液沖洗中耳道后，僅用清水沖洗創(chuàng)面，而未用等滲生理鹽水沖洗，造成患者面神經(jīng)被殘留的硝酸銀腐蝕性損害，而導致患者面癱，后經(jīng)手術(shù)處理，患者得以恢復，并由此形成一起醫(yī)療糾紛；另1例為醫(yī)師為一新生患兒處方復方茵陳合劑以退黃疸，但藥師錯將降糖合劑發(fā)給患者家屬，后經(jīng)調(diào)查，該兩種制劑均為本院自制，其包裝極其相似，該例也造成了醫(yī)療糾紛。

2.2 ME分類構(gòu)成情況

86例ME中有104例次涉及分類錯誤，見表3。表3顯示，排前3位的依次是品種（30.77%）、給藥時間（27.88%）、療程（7.69%）。主要涉及抗菌藥物的處方行為，其中無適應證選擇使用抗菌藥物或不適宜的給藥劑量、頻次和聯(lián)合用藥尤為突出；另外，違反禁忌證使用藥物也時有發(fā)生，如給未成年人處方喹諾酮類藥，給孕婦使用C級以上藥物。此類錯誤一般被審方藥師所發(fā)現(xiàn)而得以終止。給藥時間錯誤導致的ME，例如癌痛患者因每次口服硫酸嗎啡控釋片的劑量偏小，鎮(zhèn)痛效果不佳，將每12h 1次口服給藥被迫改為每2 h 1次；后經(jīng)與處方醫(yī)師溝通，改為每次多片、每12h 1次，中途用嗎啡注射液酌情處理突破性疼痛，效果良好。

表286 例ME分級Tab 2 Categories of 86 ME

表3104 例次ME分類Tab 3 Classifications of 104 ME

2.3 ME發(fā)生原因構(gòu)成情況

86例ME中有96例次涉及9種錯誤原因，見表4。表4顯示，排前3位的依次是處方錯誤（33.33%）、處方辨認不清（14.58%）、藥名相似（11.46%）。

表4 96例次ME原因分析Tab 4 Analysis of causes of 96 ME

2.3.1 由處方辨認不清導致的ME。一患兒感冒發(fā)熱，醫(yī)師處方對乙酰氨基酚滴劑，每次口服1.5ml；藥師錯以15ml交待患者家屬，后經(jīng)患兒家屬發(fā)現(xiàn)而終止用藥。

2.3.2 由藥品名稱相似導致的ME。如將頭孢呋辛錯認為頭孢噻肟，原因是兩種藥品英文名稱相似。

2.3.3 由藥品外觀相似導致的ME。一患兒因感冒發(fā)熱，醫(yī)師處方復方氨基比林注射液退熱，當班藥師錯發(fā)成氨茶堿注射液，經(jīng)對癥處理無礙。

2.3.4 由藥液稀釋導致的ME。一婦科住院患者術(shù)后使用復方氯化鈉注射液配伍維生素C、肌苷靜脈滴注致過敏；后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，是配藥護士違反“一藥一針”配藥規(guī)定，錯誤將配過頭孢菌素的注射器用來配制該組輸液造成的。

2.3.5 由錯寫標簽導致的ME。一患者因椎間盤突出，醫(yī)師處方舒筋膠囊，要求每天1次，每次3粒；藥師在標簽上錯誤寫成了每天3次，每次3粒?；颊叻? d后，感覺頭昏、納差、肌肉震顫，復診發(fā)現(xiàn)用藥超量，經(jīng)停藥，并作相關(guān)處理后癥狀好轉(zhuǎn)。該例最終導致醫(yī)療糾紛。

3 討論

3.1 提高ME風險管理意識，規(guī)范管理模式

本文納入分析的ME資料顯示，ME涉及醫(yī)、藥、護各級各類人員及臨床藥物治療的各個環(huán)節(jié)。即便在國外也是如此，如美國藥典（USP）MEDMARX數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計[3]，在ME中處方錯誤占21%、藥物配發(fā)占22%、用法錯誤占33%；另有國外一項系統(tǒng)綜述[4]表明，住院患者用藥錯誤率約為10%。鑒于ME發(fā)生的不確定性和高風險性，要求醫(yī)務人員尤其是醫(yī)院管理者提高對ME風險管控的意識。同時，ME又不完全等同于藥品不良反應，它具有可防可控的特點，而國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院對ME風險防控仍僅限于包涵一些原則性條款的制度上。而要切實將ME風險控制在容許限度內(nèi)，就要求醫(yī)院管理者在廣泛有效的風險評估基礎(chǔ)上，將傳統(tǒng)的主要防范“個人犯錯”的制度建設(shè)提升到“讓人難以犯錯”的系統(tǒng)管理層面上來。

3.2 ME防范措施

3.2.1 充分利用信息化、自動化技術(shù)。從藥品傳遞流程來看，ME主要涉及藥品處方、轉(zhuǎn)抄、配藥、給藥和監(jiān)測5個環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)既包含技術(shù)因素，又有操作者體力要求，極易造成醫(yī)務人員疲勞，對ME警覺下降，而信息化、自動化技術(shù)的運用可極大程度地降低醫(yī)務人員的勞動強度和工作的隨意性。從NCC MERP風險分級標準來看，這類技術(shù)的運用屬效能較高的防范措施。如利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）打印紙質(zhì)處方，可避免處方辨識及處方轉(zhuǎn)抄錯誤；又如在HIS中嵌入不合理用藥軟件，最大限度地減少醫(yī)、藥、護人員知識或記憶的缺失所造成的執(zhí)行錯誤；在藥房使用貨位號定位藥品可有效防范藥師取錯藥現(xiàn)象；藥房自動擺藥機、智能藥柜的使用可大幅度降低藥師的工作強度，同時提高工作效率和質(zhì)量；條形碼技術(shù)運用，可有效降低ME風險。如美國衛(wèi)生及公共服務部（HHS）的健康研究與質(zhì)量機構(gòu)（AHRQ）投資贊助的具有電子藥物服用管理記錄的條形碼技術(shù)（eMAR）[5]，護士只要在用藥前先掃描患者腕帶上的條形碼，然后再掃描藥物條碼。若二者與藥師核準的用藥處方不匹配，或者用藥的時間不對，護士都會得到報警提示，從而大大減少在治療中出現(xiàn)的藥方抄寫錯誤、藥物服用錯誤以及潛在的與藥物相關(guān)的醫(yī)療事故。

3.2.2 加強高危人群的管理。本文納入分析的ME資料顯示，醫(yī)師處方行為作為用藥的起始點，也是發(fā)生ME的最高頻率點，這點與文獻[6]報道相一致。但醫(yī)師錯誤的處方行為大部分可被醫(yī)囑執(zhí)行者（藥師或護士）所攔截，按NCC MERP風險分級標準屬最低風險等級，為安全隱患級，而作為患者用藥的最后一道屏障的藥師或護士責任重大。本文納入分析的ME較為嚴重的案例大部分發(fā)生在藥師與護士層面，也說明該兩類人群屬高風險人群，是系統(tǒng)層面上防范ME風險的重點對象。醫(yī)院ME管理系統(tǒng)應更多地關(guān)注此類人群，給予他們必要和充分的培訓學習機會、創(chuàng)造良好的免受外界干擾的工作環(huán)境、充分的休息時間、必要的人力補充和心理減壓干預，同時可效仿航空業(yè)的項目清單制[7]，將傳統(tǒng)的依賴個人覺悟的用藥查對改變?yōu)閺娖鹊那鍐沃痦椨涗?，從而有效避免個人有意無意地越過規(guī)定環(huán)節(jié)或步驟而導致ME發(fā)生。

3.2.3 加強高危藥品的管理。綜合ME分類和差錯原因兩項分析，納入分析的ME中，近一半差錯的發(fā)生與藥品名稱相似、外包裝相似、藥理作用顯著、不良反應大的藥品有關(guān)。因此，各醫(yī)療機構(gòu)應根據(jù)本院用藥結(jié)構(gòu)，合理擬訂部分藥品作為高危藥品納入系統(tǒng)管理是非常必要的。中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會用藥安全項目組制定的《高危藥品分級管理策略及推薦目錄》[8]具有很強的現(xiàn)實指導意義，可為各醫(yī)療機構(gòu)參考借鑒。

3.2.4 構(gòu)建ME自動呈報系統(tǒng)。要更有效地、實時地、準確地反映全院ME的情況，并據(jù)此進行分析，進而完善風險防范措施，有賴于醫(yī)院構(gòu)建ME自動呈報系統(tǒng)，讓更多的醫(yī)務人員主動地、自愿地上報[9]。但要達到上述要求，尚有待醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務工作者改變對ME的認識，不能一味地對ME當事人進行懲戒，而應轉(zhuǎn)變?yōu)閺挠盟庯L險管理層面去尋找原因，并加以改進。

3.3 本研究的不足

本研究所納入分析的案例均來自藥師的記錄調(diào)查，未對患者用藥過程展開調(diào)查，且數(shù)據(jù)來源有限，因此，尚不能真實反映醫(yī)院ME的全貌。這有待今后提高ME的風險評估方法學研究，從而提高風險評估質(zhì)量。

[1]Institute for Safe Medication Practices.Medication error prevention toolbox[EB/OL].（1999-06-02）[2013-08-15].http://www.nccmerp.org/medErrorCatIndex.html.

[2]國家衛(wèi)生計生委.衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知[EB/OL].（2011-03-30）[2013-08-15].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201103/4119b5de252d45ac916d420e0d30fda7.shtml.

[3]Hicks RW，Cousins DD，Williams RL.Selected medication-error data from USP’s MEDMARX program for 2002[J].Am J Health Syst Pharm，2004，61（10）:993.

[4]Berdot S，Gillaizeau F，Caruba T，et al.Drug administration errors in hospital inpatients:a systematic review[J].PLos One，2013，8（6）:68856.

[5]Poon EG，Keohane CA，Yoon CS，et al.Effect of bar-code technology on the safety of medication administration[J].N Engl J Med，2010，362（18）:1698.

[6]李曉玲，閆素英，王育琴，等.北京22家醫(yī)院1165例用藥錯誤分析[J].藥物不良反應雜志，2013，15（2）:64.

[7]Gautam PL.Minimizing medication errors:moving attention from individual to system[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（3）:293.

[8]中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.高危藥品分級管理策略及推薦目錄[EB/OL].（2012-03-31）[2013-08-15].http://www.cpahp.org.cn/ccyyf/news/201203/1435.htm.

[9]胡運春，吳知桂.醫(yī)院建立用藥錯誤監(jiān)測報告制度的必要性分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（17）:53.