張順國，杜蕾，黃堃（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心藥劑科，上海 0017；.上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所，上海 00040）

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑在臨床的廣泛應(yīng)用，器官移植及導(dǎo)管技術(shù)的迅速發(fā)展，免疫受損患者不斷增多。很多真菌可以作為機(jī)會致病菌引起感染，甚至成為免疫受損患者的重要致死原因。條件性真菌感染的發(fā)病率和病死率呈急劇上升趨勢，抗真菌藥的臨床應(yīng)用也日益廣泛，真菌的耐藥性也越來越強(qiáng)，真菌感染已成為臨床較為棘手的問題之一，對抗真菌藥的利用評價(jià)也成為藥師和醫(yī)師的關(guān)注點(diǎn)。筆者對上海市119家醫(yī)院2010－2012年抗真菌藥的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，了解其變化趨勢，為臨床應(yīng)用抗真菌藥提供參考。

1 資料與方法

1.2.1 限定日劑量（DDD）。DDD數(shù)值來自世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物統(tǒng)計(jì)方法合作中心提供的ATC Index 2013。ATC Index 2013未給出明確DDD值的藥物參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》確定。

1.2.2 用藥頻度（DDDs）。DDDs＝藥品使用量/DDD值。同一通用名的不同規(guī)格藥品，分別計(jì)算各規(guī)格藥品的DDDs，所有規(guī)格藥品的DDDs累加，即為該藥品的總DDDs。

1.2.3 日均費(fèi)用（DDC）[1]。DDC＝某藥的零售金額/該藥DDDs。DDC代表藥物的總體價(jià)格水平。

1.2.4 年復(fù)合增長率（CAGR）[2]。CAGR＝[（2012年費(fèi)用或用量/2010年費(fèi)用或用量）1/2－1]×100%。

1.1 資料來源

本文資料來源于上海市食品藥品監(jiān)督管理局科技情報(bào)研究所“長江流域醫(yī)院用藥信息網(wǎng)”提供的上海市119家醫(yī)院2010－2012年抗真菌藥的購入數(shù)據(jù)。119家醫(yī)院中，一級醫(yī)院13家，二級醫(yī)院75家，三級醫(yī)院31家。

1.2 方法

2 結(jié)果與分析

2.1 總體用藥情況

上海市119家醫(yī)院2010－2012年抗真菌藥共涉及66個品規(guī)的藥品，其總金額、DDDs、DDC及其占抗感染藥的百分比見表1。

2.2 品種分析

表1 各年度抗真菌藥的總體應(yīng)用情況Tab 1 Utilization of antifungal agents during 2010－2012

上海市119家醫(yī)院2010－2012年共使用抗真菌藥品種10個，合計(jì)3年的金額、DDDs和DDC及排序見表2。

2.3 劑型分析

上海市119家醫(yī)院2010－2012年使用的抗真菌藥以口服或注射劑型分類，口服品種包含制霉菌素、氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬和伏立康唑7個品種，注射品種包含兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑6個品種?？诜贩N中唯一金額增長的是伏立康唑，年平均增長率達(dá)70.02%，其余品種的金額表現(xiàn)為不同程度的降低，而伏立康唑的DDC高達(dá)750元，直接帶動了整個口服抗真菌藥的增長。注射品種中金額保持增長的品種是伏立康唑和卡泊芬凈，CAGR分別為90.86%和86.82%，兩者的DDC分別為2051.82、1805.67元。各年度抗真菌藥的給藥途徑統(tǒng)計(jì)見表3。

3 討論

上海市119家醫(yī)院2010－2012年抗真菌藥金額的CAGR為15.70%，與武漢地區(qū)[3]的抗真菌藥變化趨勢一致，但增速低于文獻(xiàn)[4]的報(bào)道。在抗感染藥總體金額年降低2.98%的背景下，抗真菌藥用藥金額的快速增長與之形成較為明顯的對比。雖然抗真菌藥的金額占抗感染藥總金額的百分比依然較小，但年增長近20%，是抗感染藥中增幅較快的品種之一。

DDDs的情況與金額的變化趨勢表現(xiàn)出顯著的不同。從DDDs的變化可以看出，抗真菌藥的DDDs保持穩(wěn)定并略有下降，而抗感染藥總體的DDDs則表現(xiàn)為1.64%的增長，表明抗真菌藥的金額強(qiáng)勁增長并非由于使用量的增長，而來源于使用成本的增長。從DDC的數(shù)據(jù)可以明顯看出，抗真菌藥的DDC與抗感染藥DDC的比值，2010年為1.65，2012年則升至2.44。在抗感染藥DDC下降的趨勢下，抗真菌藥的DDC年增幅超過16%，表現(xiàn)令人矚目，同時印證了DDC可以靈敏地反映藥品價(jià)格的變化[1]。

從抗真菌藥的品種消耗金額分析，排名前5位的是氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈和特比萘芬。在所有品種中伏立康唑、卡泊芬凈保持了85%以上的年增長幅度，其余7個品種均出現(xiàn)明顯的下降，表明對抗真菌藥的金額增長的主要貢獻(xiàn)來自伏立康唑和卡泊芬凈。

來自DDDs的數(shù)據(jù)也支持上述分析，卡泊芬凈和伏立康唑的DDDs都保持了80%以上的增長。雖然這兩個品種尚未進(jìn)入前5位，但已經(jīng)對抗真菌藥的總體趨勢產(chǎn)生了巨大影響；隨著其用量的進(jìn)一步增長，必將產(chǎn)生更加顯著的推動作用。從DDC數(shù)據(jù)可以看出，卡泊芬凈和伏立康唑分列前2位，顯著高于其他品種。因此，卡泊芬凈和伏立康唑的使用情況，對抗真菌藥的整體趨勢產(chǎn)生重要影響，與文獻(xiàn)[3，5]結(jié)果一致。表明新的抗真菌藥的研發(fā)和臨床應(yīng)用，為治療深部真菌感染提供了有力的保證，但也帶來了治療費(fèi)用的增長。

給藥途徑的分析，進(jìn)一步明確了抗真菌藥變化趨勢。在口服品種中，伏立康唑是唯一增長的品種，CAGR高達(dá)70%，由于其超高DDC，導(dǎo)致了口服藥物總體DDC的提升，相似的情況也在注射品種中重演。金額保持增長的兩個品種是卡泊芬凈和伏立康唑，而兩者的增幅均超過85%；而兩者的DDC也大幅高于注射品種的平均值，導(dǎo)致整體DDC的增高。

表2 各年度抗真菌藥的銷售金額、DDDs、DDC及排序Tab 2 Consumption sum，DDDs and DDC and their ranking of antifungal agents during 2010－2012

表3 各年度抗真菌藥的給藥途徑統(tǒng)計(jì)Tab 3 Route of administration of antifungal agents during 2010－2012

臨床侵襲性真菌感染的致病菌發(fā)生了明顯的變化，雖然念珠菌總體感染率未增加，但非白色念珠菌的比例由10%，上升至50%～70%，這可能與氟康唑的廣泛應(yīng)用有關(guān)[6-7]，棘白菌素類抗真菌藥，其安全性要好于其他抗真菌藥[6，8-9]，多種因素導(dǎo)致卡泊芬凈和伏立康唑的用量劇增。

因此，若要改變上海市醫(yī)院抗真菌藥的不良走勢，改變卡泊芬凈和伏立康唑的DDC成為最主要的手段，一是促使生產(chǎn)廠商降低藥品價(jià)格；二是加強(qiáng)國產(chǎn)品種的研發(fā)。

從3年的抗真菌藥的使用情況分析可以看出，抗真菌藥的總體使用量未發(fā)生明顯變化，但卡泊芬凈和伏立康唑臨床使用量的增加，影響了抗真菌藥金額的整體趨勢。如果要改變抗真菌藥金額大幅上升的趨勢，臨床醫(yī)師需提高對真菌感染的警覺性，并提高對真菌感染的認(rèn)識能力和診斷水平，個體化選擇抗真菌藥。

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