李 鳳，曹東升，謝 娟，李紅紅，陳增紅，朱邦中，鮑 瓊

乳房肥大癥是由于乳房的乳腺組織、脂肪及結(jié)締組織過度增生引起的乳房體積過度增大，俗稱巨乳癥。乳房肥大按發(fā)病原因可分為3類［1］:乳腺過度增生性乳房肥大、肥胖型乳房肥大、青春型乳房肥大;手術(shù)縮小塑性是唯一有效的治療方法。該研究回顧性分析7例巨乳患者行改良垂直雙蒂法巨乳縮小術(shù)的臨床資料，并探討其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2010年9月～2012年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科收治的巨乳患者7例，年齡23～58歲，中位年齡42歲，無生育史者1例，已生育并哺乳者6例，其中，中度乳房肥大3例，重度患者4例。

1.2 解剖學(xué)依據(jù) 乳房的血供源于胸廓內(nèi)動(dòng)脈皮支、胸外側(cè)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈皮支、胸背動(dòng)脈和胸肩峰動(dòng)脈肌皮支。而胸廓內(nèi)動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈是最主要的血供來源，二者在乳房?jī)?nèi)互相吻合，形成各級(jí)血管層，其真皮、皮下血管層是乳頭－乳暈復(fù)合體血供的主要來源，同時(shí)與基底胸肩峰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈分支吻合［2］。故以乳腺基底為蒂可以保證乳頭－乳暈復(fù)合體的存活，從而保證乳頭、乳暈的感覺功能。乳房的神經(jīng)支配有肋間神經(jīng)T2～T5的前皮支及T4、T5外側(cè)皮支，也有頸淺神經(jīng)叢的降支加入，其中T4、T5外側(cè)皮支最重要，乳暈感覺由其支配，而乳頭神經(jīng)支配來自T4外側(cè)皮支［3］。T4外側(cè)皮支走行方向大致為左乳4點(diǎn)位，右乳8點(diǎn)位，術(shù)中分離腺體組織時(shí)避免損傷。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)設(shè)計(jì) 采用原McKissock法設(shè)計(jì)乳房縮小成形基本技術(shù)［4］，坐位進(jìn)行新乳頭定位、乳暈設(shè)計(jì)、乳房皮膚切除范圍、垂直雙蒂乳頭乳暈皮瓣的設(shè)計(jì)及乳房?jī)?nèi)外側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣的設(shè)計(jì)(二瓣法)，并將保留下來的皮瓣設(shè)定為Ⅳ區(qū)。平躺乳房復(fù)位，乳頭到乳房外側(cè)邊緣第4肋間點(diǎn)的連線是T4肋間神經(jīng)走行區(qū)域，順此線設(shè)計(jì)腺體旋轉(zhuǎn)皮瓣即Ⅰ區(qū)，制作垂直雙蒂的皮瓣設(shè)計(jì)為Ⅲ區(qū);Ⅱ區(qū)為皮膚及腺體切除的范圍。根據(jù)患者下垂程度及容積變化，對(duì)Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)進(jìn)行調(diào)整。在乳頭垂直下方乳房下皺襞處設(shè)計(jì)一三角瓣，見圖1。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)示意圖

1.3.2 手術(shù)操作 具體如下:① 乳頭、乳暈移植及垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣的制作，在乳房根部上止血帶，便于去除垂直雙蒂的上皮。在乳暈下方制作寬6～7 cm去上皮皮下筋膜蒂的垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣;移植、折疊縫合乳頭、乳暈，使乳頭大致位于鎖骨中線第4肋水平。② 皮瓣的制作:在乳房?jī)?nèi)、外側(cè)皮瓣淺筋膜層下分離，制成可旋轉(zhuǎn)移植的皮瓣。③三角形皮瓣的制作:在乳房下皺襞中部制作一底邊為2～3 cm的等邊或等腰三角形皮瓣，乳房皮膚切除后插入到乳房?jī)?nèi)外側(cè)皮瓣之間。④切除乳房下方及兩側(cè)的皮膚及多余的腺體:視乳房情況楔形切除內(nèi)側(cè)腺體組織、皮膚脂肪及外側(cè)的皮膚脂肪組織以便于塑性。⑤腺體旋轉(zhuǎn)瓣的制作:先在乳腺表面間隙內(nèi)廣泛、均勻注射腫脹液，在剝離操作中保持層次均勻和減少出血;以外環(huán)為切口切開皮膚至乳腺組織表面，于皮下組織和乳腺包膜間進(jìn)行上、內(nèi)、下3個(gè)方向的剝離，直至腺體基底部邊緣，并于外側(cè)腺體深面進(jìn)行少許潛行分離形成2～4 cm厚度的腺體瓣，將其向內(nèi)上方上提并旋轉(zhuǎn)后，和垂直下蒂同時(shí)固定于胸肌筋膜、乳暈下方。⑥ 切口處理:旋轉(zhuǎn)對(duì)和Ⅳ區(qū)皮瓣，適當(dāng)修剪，逐層縫合皮瓣;于兩側(cè)乳腺組織基底邊緣各放置一根負(fù)壓引流管，待術(shù)后2～4 d拔出;術(shù)后10～12 d拆除縫合線。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 患者共7例，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退、血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。患者對(duì)術(shù)后乳房外觀形態(tài)及功能均表示滿意，能接受手術(shù)瘢痕。

2.2 典型病例 患者，女，47歲。患者青春期乳房發(fā)育較大，哺乳后乳房更加豐滿并下垂明顯;患者自覺雙側(cè)乳房負(fù)擔(dān)沉重，肩背部酸痛明顯，且乳房下汗液浸泡，皮膚糜爛疼痛，要求手術(shù)縮小體積，改善生活質(zhì)量，手術(shù)指征明確。查體:乳頭至鎖骨中點(diǎn)距離:右側(cè)31 cm，左側(cè)30 cm;乳頭至胸骨切跡中點(diǎn)距離:右側(cè)33 cm，左側(cè)32 cm;乳頭間距:21 cm;乳暈直徑:左、右側(cè)均9 cm;乳頭至下皺襞距離:左、右側(cè)均9 cm。乳房屬中度肥大和下垂。患者于全麻下行改良垂直雙蒂的腺體旋轉(zhuǎn)蒂乳房縮小術(shù)過程順利;經(jīng)8個(gè)月隨訪，乳房形態(tài)滿意，無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退等并發(fā)癥發(fā)生。見圖2。

3 討論

目前有關(guān)乳房縮小手術(shù)方法較多，但都存在不同的不足，主要包括:乳暈壞死、乳頭乳暈感覺減退甚至喪失、血腫、血清腫大、脂肪液化、術(shù)后基底寬大、形態(tài)不良等。

圖2 典型病例A:術(shù)前正位;B:術(shù)前側(cè)位;C:術(shù)后即刻正位;D:術(shù)后即刻側(cè)位;E:術(shù)后8個(gè)月正位;F:術(shù)后8個(gè)月側(cè)位

針對(duì)造成上述并發(fā)癥的原因，結(jié)合乳房神經(jīng)、動(dòng)脈解剖的研究［5］，該實(shí)驗(yàn)對(duì)術(shù)式進(jìn)行了改良。首先，運(yùn)用腫脹技術(shù)在乳腺腺體組織表面間隙廣泛、均勻注射腎上腺素生理鹽水，使手術(shù)操作簡(jiǎn)化，可保證剝離平面位于腺體表面疏松的間隔，使術(shù)野清晰，對(duì)組織的損傷破壞最小化，術(shù)后必須留置負(fù)壓引流管。其次，巨乳乳房基底部組織增大(尤其是外下側(cè))，而且皮膚增多，須縮小基底部的組織和皮膚，增強(qiáng)乳腺組織的支撐力，使乳頭下方的乳房形態(tài)豐滿，更符合自然美的乳房，而直立位的半球狀乳房則有更多人工雕琢的痕跡。最后，腺體瓣旋轉(zhuǎn)固定縫合處避免縫合過多出現(xiàn)手感過硬;乳暈周緣縫合時(shí)應(yīng)采用較小且均勻的針距，以利于縫合后乳暈皺褶細(xì)小均一;且乳房下皺襞處予金屬線皮內(nèi)縫合。

改良腺體蒂旋轉(zhuǎn)法縮乳術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①術(shù)前設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短;②手術(shù)設(shè)計(jì)精確，能預(yù)計(jì)術(shù)后的乳房形態(tài)，能保證塑性后乳房曲線弧度自然、立體感強(qiáng)且手感柔軟;③在保持乳房圓錐形的同時(shí)較好的縮小乳房基底;④最大限度地保證了乳頭乳暈的血供及感覺功能。缺點(diǎn)是:①部分患者術(shù)后瘢痕較明顯;②雙側(cè)乳房大小稍不對(duì)稱。

［1］王 煒.整形外科學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1143－53.

［2］Nakajima H，Imanishi N，Aiso S，et al.Arterial anatomy of the npple-areola complex［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(4):843－5.

［3］Sarhadi N S，Shaw Dunn J，Lee F D，et al.An anatomal study of the nerve supply of the breast，including the nipple and areola［J］.Br J Plast Surg，1996，49(3):156 －64.

［4］佘雨虹，朱 煒，任森洋.應(yīng)用垂直雙蒂縮乳術(shù)治療巨大乳房良性腫瘤［J］.中華整形外科雜志，2002，18(3):133 －4.

［5］孫家明，喬 群，趙 茹，等.乳房神經(jīng)血管解剖學(xué)研究及在乳房縮小成形術(shù)中的意義［J］.中華整形外科雜志，2004，20(4):277－9.