趙 元，于在誠，胡 旭，張仁泉，王云海，劉 偉，左劍輝

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。約80%的MG患者伴有胸腺瘤或胸腺增生，胸腺組織的病理改變被認(rèn)為是MG發(fā)病的重要原因，因而胸腺切除術(shù)在MG的治療中有重要的地位［1］。但MG患者術(shù)后容易出現(xiàn)肌無力癥狀加重，甚至發(fā)生肌無力危象?，F(xiàn)回顧性分析在我院行外科治療的52例MG患者的術(shù)后療效及后危象發(fā)生的危險因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月～2013年5月在我院行胸腺切除術(shù)的MG的患者52例，其中男21例，女31例，年齡19～63(42.5±6.2)歲。患者均根據(jù)臨床癥狀、新斯的明試驗陽性或肌電圖遞減試驗陽性明確診斷。

1.2 術(shù)前患者病情及分型 患者術(shù)前病程為6個月～5年，平均20.3個月。患者術(shù)前均須口服溴吡斯的明控制癥狀，服用劑量在90～480 mg/d，其中2例患者術(shù)前口服激素治療，6例患者術(shù)前1～2個月接受過甲潑尼龍沖擊治療。MG患者病情根據(jù)改良Osseman分型，Ⅰ型(單純眼肌型)3例，Ⅱa型(輕度全身型)29例，Ⅱb型(中度全身型)15例，Ⅲ型(急性爆發(fā)型)3例，Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)2例。

1.3 手術(shù)方法 患者均采用全麻單腔氣管插管。采用胸骨正中切口39例，胸腔鏡手術(shù)13例。術(shù)中均完整切除瘤體及侵犯周圍組織，并對縱隔脂肪組織完整清掃?？v隔脂肪組織清除上方應(yīng)達(dá)甲狀腺下極水平，下方達(dá)膈肌頂水平，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)水平。術(shù)中切除組織均送檢病理。

1.4 療效判定 按照Papatestas外科治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)進行術(shù)后療效判定，有效率為緩解和改善的總和與總例數(shù)之比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，對術(shù)后肌無力危象發(fā)生的危險因素先進行單因素分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗，計量資料進行t檢驗，對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染9例(合并肌無力危象7例)，均行氣管切開加強抗感染治療后痊愈;肌無力危象13例，其中10例行氣管切開。術(shù)后病理檢查證實胸腺增生17例，胸腺瘤33例，其中惡性胸腺瘤2例。術(shù)后療效判定，緩解15例，改善26例，無變化8例，惡化3例，總有效率為78.8%。本組患者有13例行胸腔鏡手術(shù)，其中緩解6例，改善7例，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

肌無力危象為MG手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)術(shù)后患者有無危象發(fā)生，分為發(fā)生危象組13例和未發(fā)生危象組39例。對一些可能影響術(shù)后肌無力危象發(fā)生的因素進行單因素分析。從術(shù)前分型方面分析，重型患者(Ⅱb、Ⅲ型及Ⅳ型)較輕型(Ⅰ型、Ⅱa型)術(shù)后更易發(fā)生危象，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從患者的術(shù)前病程方面看，術(shù)后發(fā)生危象組要長于未發(fā)生危象組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。從術(shù)前病程長短方面分析，術(shù)后發(fā)生危象組的用量明顯高于未發(fā)生危象組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。從有無合并胸腺瘤來看，兩組的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。而手術(shù)方式、年齡及性別方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。單因素分析可見Osseman分型、術(shù)前病程長短、術(shù)前溴吡斯的明用量及是否合并胸腺瘤是術(shù)后肌無力危象發(fā)生的相關(guān)危險因素。見表1。對單因素分析得出的可能影響因素:Osserman分型、病程長短、術(shù)前溴吡斯的明用量及合并胸腺瘤進入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果分別為(OR值，P值):12.367，0.009;8.135，0.015;15.367，0.006;27.087，0.003。由此可見，上述4項均是術(shù)后危象發(fā)生的獨立相關(guān)危險因素。

表1 術(shù)后危象發(fā)生的單因素分析

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及時機 胸腺切除術(shù)是治療MG較為有效的方法。一般認(rèn)為18～55歲的全身型或和并胸腺瘤的MG患者，若無其他手術(shù)禁忌，應(yīng)盡早考慮手術(shù)治療［2］。手術(shù)前應(yīng)當(dāng)將患者的病情控制相對穩(wěn)定，選擇在患者癥狀較輕，服藥量相對較少時進行。重癥患者應(yīng)待藥物治療病情緩解后手術(shù)，這樣可以提高手術(shù)安全性及術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效［3］。MG患者接受腎上腺皮質(zhì)激素治療一般1～2周后癥狀開始減輕，術(shù)前用量宜調(diào)節(jié)在較低水平或待停藥后1個月再行手術(shù)，以減少不良反應(yīng)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 目前，MG的胸腺切除術(shù)的手術(shù)路徑有胸骨正中劈開切口、胸骨部分劈開切口、頸部切口以及近年來興起的胸腔鏡手術(shù)。以往報道［4］表明在胸骨正中切口行胸腺擴大清掃術(shù)的效果最為理想。該術(shù)式便于完整切除胸腺及縱隔內(nèi)的脂肪組織。近年來有報道［5－6］采用電視胸腔鏡手術(shù)取得同胸部正中切口相近的效果，而且具有縮短住院時間，減少并發(fā)癥等優(yōu)勢。

3.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前口服抗膽堿酯酶類藥物采用少量多次的辦法，每次口服劑量不宜超過60 mg，術(shù)后24 h應(yīng)當(dāng)給予術(shù)前日用量的一半，而重癥患者則應(yīng)按術(shù)前劑量給予，之后根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物的增減，這對于術(shù)后肌無力危象的預(yù)防有一定的好處。對于重型患者和合并有胸腺瘤的患者，應(yīng)當(dāng)先采取積極的內(nèi)科治療控制癥狀，必要時采取激素沖擊或免疫抑制劑治療，待患者癥狀改善后再行手術(shù)治療。對于MG患者術(shù)后需嚴(yán)格觀察包括肌無力癥狀、腸鳴音狀態(tài)及呼吸道分泌物等病情變化情況，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后危象并及時予以治療。另外，對部分重癥患者采用術(shù)畢延遲拔管的治療措施，可有助于維持術(shù)后患者的呼吸功能，預(yù)防肌無力危象的發(fā)生，同時也降低了術(shù)后氣管切開的風(fēng)險。

3.4 術(shù)后危象發(fā)生的相關(guān)因素分析 術(shù)后危象是MG患者術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為16% ～25%。大多數(shù)學(xué)者［2，7－8］認(rèn)為 Osserman 分型是術(shù)后危象發(fā)生的重要預(yù)測因素。重癥患者易出現(xiàn)呼吸肌無力，誘發(fā)呼吸困難，本身發(fā)生危象的可能性就較大。因此重癥患者術(shù)后發(fā)生危象的概率要明顯增加，對于此類患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注。張海濤 等［7］研究提示術(shù)前病程長短也是術(shù)后危象發(fā)生的重要相關(guān)因素，這與本組病例的結(jié)果相同，這也提示盡早行手術(shù)治療對有MG患者是有益的。另外，本研究也提示術(shù)前抗膽堿酯酶藥物的用量大及合并有胸腺留也與術(shù)后的危象發(fā)生有關(guān)，Watanabe et al［8］研究也得出了類似的結(jié)果。

總之，外科治療MG能夠取得較為滿意的效果。治療成功的關(guān)鍵在于掌握正確的手術(shù)適應(yīng)證，縮短術(shù)前病程;選擇合理的手術(shù)方式完整切除胸腺;加強圍術(shù)期管理，控制危象發(fā)生的相關(guān)危險因素。

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