李麗惠，譚永寧

(廣州市東升醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510100)

復(fù)合樹脂因其良好的美觀效果，且強(qiáng)度高、耐磨性好、粘結(jié)力大，窩洞預(yù)備時可保留較多的牙體硬組織等優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛用于牙體修復(fù)。但由于復(fù)合樹脂在固化時會產(chǎn)生聚合收縮，易引起修復(fù)體邊緣微滲漏，甚至導(dǎo)致充填失敗，因此有學(xué)者提出采用玻璃離子與復(fù)合樹脂聯(lián)合的修復(fù)技術(shù)——“三明治”技術(shù)以提高其修復(fù)成功率。然而“三明治”技術(shù)也存在一定的局限性，因為玻璃離子在聚合的早期吸水性較強(qiáng)，可引起牙本質(zhì)小管液快速向外流動，從而導(dǎo)致充填后敏感［1］。高強(qiáng)度流動樹脂既具有流動樹脂的良好流動性和可注塑式操作等特性，又具有高物理強(qiáng)度，適合于后牙的缺損修復(fù)。本實驗采用高強(qiáng)度流動樹脂修復(fù)后牙鄰面洞，并與“三明治”修復(fù)技術(shù)進(jìn)行比較，觀察兩者1年后的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 材料和設(shè)備

玻璃離子水門汀、BeautifilⅡ 納美聚合體、BeautiBond粘結(jié)劑、Beautifil Flow Plus加強(qiáng)型流動樹脂F(xiàn)03/F00、Beautifil Flow流動樹脂F(xiàn)10(松風(fēng)公司，日本);Dycal自凝氫氧化鈣、光固化機(jī)(Dentsply公司，美國)。

1.2 受試對象的選擇

從我院門診患者中選取后牙深齲，且需常規(guī)修復(fù)治療的患者106例共132個患牙作為受試對象。其中男57例，女49例，年齡19～55歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①齲損范圍累及邊緣嵴，需制備鄰面洞進(jìn)行修復(fù);②齲壞深及牙本質(zhì)深層，但未露髓，且牙髓活力正常，無牙髓炎、根尖周炎癥狀;③簽知情同意并能按要求復(fù)診。

1.3 方法

按就診順序?qū)?06例患者隨機(jī)分為對照組(64個患牙)和實驗組(68個患牙)。所有患牙均常規(guī)去凈齲壞組織，并分別制備鄰面洞(無須預(yù)防性擴(kuò)展，頰舌側(cè)洞緣釉質(zhì)制成短斜面)隔濕、窩洞消毒，并于近髓處用Dycal自凝氫氧化鈣間接蓋髓;然后比色，上成形片及楔子，按以下步驟進(jìn)行充填。

對照組:采用“三明治”技術(shù)進(jìn)行充填。玻璃離子水門汀(按粉液比2.6∶1的比例在45 s內(nèi)調(diào)制完成)，墊于釉牙本質(zhì)交界下，保留2～2.5 mm深度;然后涂布BeautiBond粘結(jié)劑，靜置10 s后輕吹3 s、強(qiáng)風(fēng)干燥、光照固化10 s;再用BeautifilⅡ納美聚合體以分層技術(shù)進(jìn)行充填，各層光照20 s;最后修整外形，調(diào)整咬合并拋光。

實驗組:直接在洞壁涂布BeautiBond粘結(jié)劑，靜置10 s后輕吹3 s、強(qiáng)風(fēng)吹干、光照固化10 s;再將流動流動樹脂Beautifil Flow F10注入洞底，并使其在頸壁及各個線角處形成厚約0.5～1.0 mm的薄層，并光照固化30 s;然后用加強(qiáng)型流動樹脂Beautifil Flow Plus F00充填窩洞:先注塑堆筑鄰面壁，再逐層充填窩洞內(nèi)部(每層不超過2 mm，各光照20 s)并于咬合面構(gòu)建斜嵴及牙尖;最后在牙尖、斜嵴的空隙及粗糙的表面上用Beautifil Flow Plus F03進(jìn)行縫隙填充，光照20 s后，修整外形，調(diào)整咬合并拋光。以上所有操作均由同一名醫(yī)生完成。

1.4 療效評價

所有受試者均于治療后1年復(fù)診，由另一名醫(yī)生進(jìn)行臨床檢查，并參照改良的美國公共衛(wèi)生署(United States PublicHealth Service，USPHS)的直接臨床評價系統(tǒng)及其標(biāo)準(zhǔn)(表1)［1］進(jìn)行充填效果評價。各項評估指標(biāo)均為A、B者為成功;有一項為C或D者則為失敗。

表1 充填體修復(fù)效果評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組成功率比較用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后1年實驗組追蹤65個患牙，復(fù)診率為95.6%(65/68);對照組追蹤59個患牙，復(fù)診率為92.2%(59/64)。在充填體完整性方面，實驗組與對照組無顯著性差異(P＞0.05);在邊緣著色方面，對照組成功率明顯低于實驗組(P＜0.05);在術(shù)后敏感方面，實驗組有2例出現(xiàn)一過性敏感，刺激去除后敏感消失，未出現(xiàn)中度敏感病例，成功率為100%;而對照組有5個患牙出現(xiàn)中度敏感，需要更換修復(fù)體，其成功率為91.5%，明顯低于實驗組(P＜0.05);在繼發(fā)齲方面，實驗組與對照組相比無顯著性差異(P＞0.05)(表2)。

表2 術(shù)后1年兩組各評價指標(biāo)及成功率比較

3 討論

微滲漏(Micrdedge)是指修復(fù)材料與牙體硬組織之間難以用肉眼發(fā)現(xiàn)的細(xì)微縫隙。邊緣微滲漏是評價充填材料粘結(jié)性的一個重要指標(biāo)，充填體邊緣良好的密合性可減少邊緣著色、繼發(fā)齲和術(shù)后敏感的發(fā)生［2］。復(fù)合樹脂是目前臨床上應(yīng)用廣泛的牙色修復(fù)材料，但由于其無機(jī)填料含量高、彈性模量大，在固化時會發(fā)生聚合收縮，易引起修復(fù)體邊緣微滲漏，從而導(dǎo)致牙齒敏感、繼發(fā)齲以及充填體松動和脫落。另外由于復(fù)合樹脂不具流動性，充填時不易壓實，也可導(dǎo)致微滲漏的產(chǎn)生。為了減少微滲漏，學(xué)者們不斷改進(jìn)充填技術(shù)和充填材料，比如分層充填技術(shù)、“三明治”技術(shù)以及流動樹脂的使用等。

以玻璃離子水門汀墊底、光固化復(fù)合樹脂充填的聯(lián)合修復(fù)的三明治技術(shù)原理在于，玻璃離子水門汀與牙體硬組織有相似的熱膨脹系數(shù)，既可與牙本質(zhì)發(fā)生化學(xué)粘結(jié)，又可因酸蝕后表層產(chǎn)生微孔結(jié)構(gòu)而與復(fù)合樹脂能夠形成機(jī)械性結(jié)合，從而改善了修復(fù)體邊緣的封閉性;此外，玻璃離子水門汀還有一定的釋氟性能，可促進(jìn)剩余牙體組織再礦化，使修復(fù)體具有防止或減少繼發(fā)齲的功效。長期臨床觀察［3］證明，此方法比樹脂全層充填更堅固。但該技術(shù)也有其局限性，玻璃離子在聚合的早期吸水性較強(qiáng)，可引起牙本質(zhì)小管液快速向外側(cè)流動，從而導(dǎo)致充填后敏感;其次，玻璃離子調(diào)和后的pH值低，當(dāng)窩洞近髓時，會對牙髓造成刺激［4］。

本研究實驗組采用的洞襯材料Beautifil Flow F10是一種超微顆粒型的流動樹脂，具良好的流動性和粘結(jié)力，能與牙體組織產(chǎn)生緊密的化學(xué)和機(jī)械結(jié)合;且可直接注射到修復(fù)部位，并能很好地流入窩洞的細(xì)小狹窄區(qū)，與牙體充分密合;另外，該流動樹脂的彈性模量遠(yuǎn)低于牙本質(zhì)，具良好的彈性。Labella等［5］報道:彈性模量低的流動樹脂能將聚合收縮產(chǎn)生的應(yīng)力通過自身的彎曲變形加以釋放，從而能大大減少微滲漏的形成。良好的彈性對咬合壓力也有一定的緩沖作用，可減少其對牙髓的刺激。在臨床操作中將這種流動樹脂涂布洞壁，并將厚度控制在0.5～1.0 mm時，可更好的實現(xiàn)其彈性和延展性，從而提高修復(fù)體邊緣的封閉性，減少微滲漏的形成。實驗組充填窩洞的材料為高強(qiáng)度流動樹脂Beautifil Flow Plus，有零流動型F00和低流動型F03兩種。該材料為前后牙通用型(尤其適合后牙咬合面修復(fù))，是在高強(qiáng)度化的樹脂基質(zhì)中添加了高密度充填的填料，因此在物理性能上具有更高的抗變形能力和強(qiáng)度。F00、F03的屈服強(qiáng)度分別為121 MPa和115 MPa，撓曲強(qiáng)度分別為126 MPa和129 MPa，可承受后牙更大的咬合力;其彈性模量分別為8.5 GPa和8.4 GPa，低于傳統(tǒng)復(fù)合樹脂和牙本質(zhì)彈性模量(18.6 GPa)，因其具有較好的彈性可補(bǔ)償樹脂的聚合收縮應(yīng)力，而獲得更好的邊緣封閉性。在操作上，可直接注射充填。F00為零流動的流動樹脂，具有注出后不流動、形態(tài)不塌陷的特性，能夠按照需求進(jìn)行堆筑和立體結(jié)構(gòu)的搭建，可輕松再現(xiàn)后牙的尖、嵴、隆突，恢復(fù)牙體解剖形態(tài);在鄰面洞的充填中，最適合堆筑鄰面壁，防止充填過程中齦溝液與唾液的污染，并形成良好的鄰接點(diǎn)。F03為低流動的流動樹脂，具有適當(dāng)?shù)男螒B(tài)維持性及流動性，適合咬合面的充填以及在F00堆筑牙尖和隆嵴之后，對咬合面剩余空間進(jìn)行徹底充填，并可獲得更完整和光滑的表面。此外，這幾種材料均具有氟素等六種離子的釋放及再充功能，有防齲，防菌斑附著和抗過敏的作用;并且具有與天然牙類似的光透射、光散射性和優(yōu)異的拋光性，修復(fù)效果美觀自然。

USPHS標(biāo)準(zhǔn)作為國際上最廣泛應(yīng)用的樹脂充填效果評價標(biāo)準(zhǔn)，可全面、科學(xué)地評價樹脂在臨床中使用的效果。本結(jié)果顯示，實驗組充填體完整性的成功率為98.5%，繼發(fā)齲方面雖略優(yōu)于對照組，但無顯著性差異;在邊緣著色和術(shù)后敏感方面，實驗組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示應(yīng)用流動樹脂Beautifil Flow F10作為洞襯材料，高強(qiáng)度流動樹脂Beautifil Flow Plus F00、F03互相配合修復(fù)充填鄰面洞，可獲得更佳的臨床修復(fù)效果。

［1］李相如，王靜，李紅文.流動復(fù)合樹脂襯洞在楔狀缺損修復(fù)中的療效評價［J］.上?？谇会t(yī)學(xué)，2011，20(4):429 －432.

［2］熊宇，陳吉華，毛輝，等.樹脂與無機(jī)改性牙本質(zhì)的粘結(jié)界面及其微漏研究［J］.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(1):1 －3.

［3］陳建平，應(yīng)森元.玻璃離子夾層對光固化復(fù)合樹脂修復(fù)楔形缺損療效的影響［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2004，14(2):83 －84.

［4］楊華，章琛祥，解耀幫，等.玻璃離子水門汀與復(fù)合樹脂修復(fù)牙頸部楔狀缺損的比較［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2001，9(1):26.

［5］Labella R，Lambrechta E，Van Meerbeek B，et al.Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives［J］.Dent Mater，1999，15(2):128 －137.