何薇張玉蘭吳菁

（1.廣東省婦幼保健院廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣東省婦兒醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東廣州 510010；2.廣東省婦幼保健院廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣東省婦兒醫(yī)院超聲診斷科，廣東廣州 510010）

胎兒先天性白內(nèi)障產(chǎn)前超聲診斷及遺傳咨詢

何薇1張玉蘭2吳菁1

（1.廣東省婦幼保健院廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣東省婦兒醫(yī)院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東廣州 510010；2.廣東省婦幼保健院廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣東省婦兒醫(yī)院超聲診斷科，廣東廣州 510010）

目的探討胎兒先天性白內(nèi)障的產(chǎn)前遺傳咨詢，產(chǎn)前診斷方法，評估胎兒預(yù)后。方法臨床中及文獻(xiàn)報(bào)道的胎兒先天性白內(nèi)障病例分析。結(jié)果已知的先天性白內(nèi)障相關(guān)基因不一定對應(yīng)致病表型，先天性白內(nèi)障具有高度的遺傳異質(zhì)性，基因型和表型的關(guān)系還有待于探討。結(jié)論目前產(chǎn)前超聲是診斷胎兒先天性白內(nèi)障的唯一影像學(xué)檢查手段，可對胎兒期白內(nèi)障進(jìn)行篩查。先天性白內(nèi)障的治療提倡早診斷、早治療。

胎兒先天性白內(nèi)障；遺傳咨詢；產(chǎn)前超聲檢查

白內(nèi)障是指晶狀體混濁，透明度下降，進(jìn)入眼內(nèi)的光線減少，從而影響了視力。醫(yī)學(xué)上將出生時(shí)或出生后第一年發(fā)生的晶狀體部分或全部混濁稱為先天性白內(nèi)障，本文將1例產(chǎn)前超聲診斷為先天性白內(nèi)障的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 孕婦30歲，G1P0，孕24＋周，孕婦及其丈夫無先天性疾病、無遺傳性家族史。孕20＋周唐氏綜合征篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕24＋周外院超聲提示：雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長均與孕周相符，胎兒雙眼高回聲區(qū)，可疑先天性白內(nèi)障；胎兒左腳姿勢異常；永存左上腔靜脈。

1.2 超聲診斷 孕24＋周本院超聲提示：胎兒雙眼球內(nèi)未探及正常晶狀體回聲，僅探及實(shí)性高回聲團(tuán)，左側(cè)大小約5 mm×5 mm，右側(cè)大小約5 mm× 5 mm（見圖1、2），胎兒雙眼球內(nèi)高回聲團(tuán)——先天性白內(nèi)障可能；胎兒左足內(nèi)翻聲像；胎兒永存左上腔靜脈。

圖1 胎兒雙眼球內(nèi)高回聲團(tuán)超聲成像

圖2 胎兒顏面部三維超聲成像

1.3 隨訪 夫婦雙方?jīng)Q定終止妊娠，引產(chǎn)尸檢病理報(bào)告提示：雙側(cè)瞳孔區(qū)晶體呈白色混濁，且接近于全部混濁；左足內(nèi)翻；永存左上腔靜脈。尸檢報(bào)告證實(shí)該患兒為先天性白內(nèi)障。

2 討 論

白內(nèi)障是指晶狀體混濁，透明度下降，進(jìn)入眼內(nèi)的光線減少，從而影響了視力。醫(yī)學(xué)上將出生時(shí)或出生后第一年發(fā)生的晶狀體部分或全部混濁稱為先天性白內(nèi)障，其發(fā)病率在新生兒中約為0.01%～0.06%，在全世界兒童致盲疾患中約占10%，而其中約1／3是可遺傳的［1］。

2.1 病因 先天性白內(nèi)障的病因復(fù)雜，有環(huán)境因素（非遺傳因素）和遺傳因素兩大類［2，3］。遺傳性的先天性白內(nèi)障約占1／3，其因素包括常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和性連鎖遺傳。最常見的為常染色體顯性遺傳；常染色體隱性遺傳只有少數(shù)報(bào)道，其中絕大多數(shù)與某些先天性代謝異常有關(guān)；X連鎖遺傳多數(shù)為隱性遺傳，均是某些多系統(tǒng)異常綜合征的一個(gè)組成部分［4］。非遺傳性的先天性白內(nèi)障是因在胚胎發(fā)育過程中由于局部或全身障礙引起的晶狀體混濁?？赡芤蛩匕ǎ涸衅谔簩m內(nèi)病毒感染，如早孕期感染風(fēng)疹病毒；代謝障礙，如母體妊娠期糖尿病、甲亢、貧血、低鈣、低維生素A、晚期缺氧等；新生兒代謝紊亂如低血糖、甲狀旁腺功能低、半乳糖血癥等；理化因素，如出生后因各種危重疾病長時(shí)間吸入高壓氧、接觸射線等［5］。

2.2 遺傳學(xué) 到目前為止已發(fā)現(xiàn)40多種致病基因和上百個(gè)突變位點(diǎn)與先天性白內(nèi)障有關(guān)。如常染色體顯性遺傳型全白內(nèi)障基因定位于16q22.1-q22.3，核性白內(nèi)障染色體基因定位于2q33-q35，前極性白內(nèi)障基因定位于14q24-qter，常染色體隱性遺傳GALT基因定位于9p13，X性連鎖遺傳NHS基因定位于Xp22.13等［6］。

已知的先天性白內(nèi)障相關(guān)基因不一定對應(yīng)致病表型，可能是一個(gè)新的致病基因突變導(dǎo)致此家系疾病發(fā)生，先天性白內(nèi)障具有高度的遺傳異質(zhì)性。任何與晶狀體發(fā)育和分化有關(guān)的基因突變都可形成先天性白內(nèi)障，表現(xiàn)型相同的先天性白內(nèi)障可由位于不同染色體上的不同致病基因或同一基因的不同突變點(diǎn)造成，而相同基因的同一突變可形成不同的表型基因型和表現(xiàn)型的關(guān)系尚不明確。

文獻(xiàn)中一個(gè)較大的家系報(bào)道顯示，2家系38人中20人發(fā)病，通過遺傳系譜分析均為四代常染色體顯性遺傳，未發(fā)現(xiàn)染色體畸變情況，但未進(jìn)行先天性白內(nèi)障相關(guān)基因位點(diǎn)檢測［7］。另一先天性白內(nèi)障家系報(bào)道顯示，家系成員23名，包括7名患者，11名正常家系成員及9名配偶，研究是提取外周血基因組DNA，選取與已知常染色體顯性遺傳的先天性白內(nèi)障的候選基因，并篩查這些個(gè)基因是否為此家系的致病基因，研究結(jié)果提示，候選基因不是該家系的遺傳致病基因［8］。

先天性白內(nèi)障的臨床表型和遺傳特征均相當(dāng)復(fù)雜，基因型和表型的關(guān)系還有待于探討，目前研究顯示決定人類晶狀體發(fā)育的基因可能不單是某條染色體上的某個(gè)基因，而是一套由多條染色體上的多個(gè)基因位點(diǎn)組成的一套“基因密碼”。

2.3 治療方法 純合子常染色體顯性遺傳先天性白內(nèi)障患者，在出生時(shí)即表現(xiàn)為完全性白內(nèi)障，而雜合子常染色體顯性遺傳先天性白內(nèi)障患者表現(xiàn)為出生后逐漸發(fā)展的白內(nèi)障，若發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)，可最終發(fā)展為完全性白內(nèi)障而導(dǎo)致失明。因此先天性白內(nèi)障的治療提倡早診斷、早治療，這對挽救視功能、恢復(fù)視力十分重要，治療以手術(shù)為主［9.10］。

2.4 產(chǎn)前診斷方法 目前診斷仍以癥狀學(xué)診斷為主。產(chǎn)前超聲是診斷胎兒先天性白內(nèi)障的惟一影像學(xué)檢查手段，可對胎兒期白內(nèi)障進(jìn)行篩查。

超聲觀察胎兒眼部主要通過冠狀切面、正橫切面及旁矢狀切面顯示。在冠狀切面，可見胎兒眼眶、晶狀體、眼瞼；正橫切掃查，應(yīng)盡可能顯示左右對稱的眼眶，由前向后依次可見邊緣強(qiáng)回聲環(huán)，內(nèi)部為無回聲的晶狀體、玻璃體、球后三角區(qū)；在左右旁矢狀切面，可顯示眼眶、晶狀體、玻璃體及球后三角區(qū)［11］。胎兒先天性白內(nèi)障的超聲特征包括：晶狀體完全呈強(qiáng)回聲、晶狀體表現(xiàn)為雙環(huán)征和晶狀體中央出現(xiàn)強(qiáng)回聲。

2.5 預(yù)后及遺傳咨詢意見 排除染色體異常，先天性白內(nèi)障胎兒出生若及時(shí)進(jìn)行治療，則預(yù)后相對較好。先天性白內(nèi)障致病基因篩查和定位較困難，目前暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)在基因水平對可疑先天性白內(nèi)障胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，尤其是基因測序、基因重組、轉(zhuǎn)基因動(dòng)物模型及基因芯片等技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了先天性白內(nèi)障致病基因篩查和定位的效率，有助于對先天性白內(nèi)障的發(fā)病機(jī)制及分子學(xué)機(jī)制的研究。今后有可能實(shí)現(xiàn)，通過對胎兒期疾病基因的篩選，將疾病診斷提前到胎兒期，這將是有先天性白內(nèi)障遺傳家族史患者的福音。

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2014-07-16）

編輯：劉鄧浩

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.04.014