姜山，吳映輝，劉欣，孫志鵬，向強(qiáng)

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心麻醉科，武漢 430016)

右美托咪定在婦科腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用

姜山，吳映輝，劉欣，孫志鵬，向強(qiáng)

(武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心麻醉科，武漢 430016)

目的 觀察右美托咪定在婦科腰硬聯(lián)合麻醉中的作用效果。方法擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行婦科手術(shù)的患者120例,按照抽簽法隨機(jī)分為4組:A組(不給予右美托咪定組)、B組(靜脈滴注右美托咪定0.25 μg·kg-1)、C組(靜脈滴注右美托咪定0.5 μg·kg-1)和D組(靜脈滴注右美托咪定1 μg·kg-1),各30例。4組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉方法,觀察并記錄不同時(shí)點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、潮氣量和呼吸頻率,進(jìn)行鎮(zhèn)靜程度評(píng)分,記錄各組呼吸抑制、心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)和嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果4組患者在不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、PetCO2、潮氣量與呼吸頻率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。B、C兩組的鎮(zhèn)靜評(píng)分低于D組但高于A組,且D組鎮(zhèn)靜過度(5/30,16.7%)及心動(dòng)過緩(5/30,16.7%)發(fā)生率高于A、B、C組(P＜0.05)。B、C、D組患者惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于A組(P＜0.05)。A、B、C組患者呼吸抑制和心動(dòng)過緩發(fā)生率明顯低于D組(P＜0.05)。結(jié)論在婦科腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)靜脈滴注右美托咪定(0.25～0.5 μg·kg-1)可以發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用,并可有效預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn),同時(shí)不良反應(yīng)少,安全有效。

右美托咪定；手術(shù),婦科；麻醉,腰硬聯(lián)合

腰硬聯(lián)合麻醉是當(dāng)前國(guó)內(nèi)婦科手術(shù)臨床常用的麻醉方法,其特點(diǎn)是起效快、應(yīng)用范圍廣等。但其缺點(diǎn)是患者不良應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率高,對(duì)手術(shù)影響大,尤其寒戰(zhàn)是最常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率為26%～74%[1]。筆者就不同劑量右美托咪定在婦科腰硬聯(lián)合麻醉中的作用進(jìn)行探討,為臨床安全用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年9～12月在武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心住院擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行婦科手術(shù)的120例女性患者為研究對(duì)象,患者手術(shù)時(shí)間均在1.5～2.5 h,年齡20～50歲,體質(zhì)量50～80 kg,ASAⅠ或Ⅱ級(jí),術(shù)前未服用過抗抑郁、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。排除神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。術(shù)中出現(xiàn)直立性低血壓不納入此研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者本人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 按照抽簽法將120例患者隨機(jī)均分為4組(n=30):A組(不給予右美托咪定組)、B組(靜脈滴注右美托咪定0.25 μg·kg-1)、C組(靜脈滴注右美托咪定0.5 μg·kg-1)和D組(靜脈滴注右美托咪定1 μg·kg-1)。各組右美托咪定均加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL,進(jìn)行靜脈滴注,時(shí)間大于30 min。

1.2.2 麻醉方法 術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。患者入室后開放靜脈通道,預(yù)先輸注勃脈力A復(fù)方電解質(zhì)溶液500 mL,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度及血壓,在左側(cè)臥位下于L3～4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺,穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔(向尾端)注入0.5%左旋布比卡因重比重液10～12.5 mg,向頭端置硬膜外導(dǎo)管3.5 cm,平臥位后控制麻醉平面在T6～8。術(shù)中交替使用勃脈力A復(fù)方電解質(zhì)溶液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液維持靜脈輸液,補(bǔ)液速度15～20 mL·kg-1·h-1,維持血壓波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi),當(dāng)收縮壓＜90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)時(shí),給予6～10 mg麻黃堿靜脈注射,心率＜60次·min-1時(shí),給予0.2 mg阿托品靜脈注射,手術(shù)室室溫控制在22～24℃。待麻醉完成,麻醉平面穩(wěn)定后,靜脈滴注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格:2 mL∶200 μg),分別按A組(不給予右美托咪定組)、B組右美托咪定0.25 μg·kg-1、C組右美托咪定0.5 μg·kg-1和D組右美托咪定1 μg·kg-1的劑量滴注(加入氯化鈉溶液稀釋至100 mL,靜脈滴注,時(shí)間＞30 min)。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 心血管和呼吸參數(shù) 用藥前(基礎(chǔ)值,t0)、用藥后5 min(t1)、手術(shù)開始時(shí)(t2)、用藥后20 min(t3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)常規(guī)監(jiān)測(cè)并記錄4組患者的心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide at end-trial,PetCO2)、潮氣量(將接有PetCO2監(jiān)測(cè)探頭的面罩用麻醉面罩硅膠綁帶固定在患者頭面部,便可記錄不同時(shí)點(diǎn)麻醉監(jiān)測(cè)儀上PetCO2、潮氣量的數(shù)值)和呼吸頻率。

1.3.2 記錄4組患者使用右美托咪定后鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)情況 將手術(shù)時(shí)出現(xiàn)的寒戰(zhàn)分為0～4級(jí):0級(jí),無寒戰(zhàn)；1級(jí),豎毛或外周血管收縮但沒有可見的寒戰(zhàn)；2級(jí),只有一組肌群出現(xiàn)收縮；3級(jí),一組以上肌群出現(xiàn)收縮但沒有全身寒戰(zhàn)；4級(jí),全身寒戰(zhàn)[2],同時(shí)記錄寒戰(zhàn)級(jí)別到達(dá)2～4級(jí)者的例數(shù),在出現(xiàn)寒戰(zhàn)后給予靜脈追加滴注右美托咪定0.1 μg·kg-1。評(píng)估給藥后20 min患者鎮(zhèn)靜程度,采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為不安靜,煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡,能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài),可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意,5～6分為鎮(zhèn)靜過度。記錄患者發(fā)生的不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)等),其中惡心嘔吐及心動(dòng)過緩均已排除低血壓原因所致；SpO2＜90%為呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用方差分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者臨床資料比較 年齡、體質(zhì)量等一般臨床指標(biāo),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。120例患者均順利完成麻醉、手術(shù)和治療觀察。4組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組患者臨床資料及手術(shù)時(shí)間的情況 ±s

表1 4組患者臨床資料及手術(shù)時(shí)間的情況 ±s

組別例數(shù)年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)時(shí)間/min A組30 33±6 69±10 99±12 B組30 35±10 65±6 100±15 C組30 33±8 68±8 98±13 D組30 34±8 70±9 102±17

2.2 4組患者心血管和呼吸參數(shù)的變化 4組患者t0、t1、t2、t3、t4心血管和呼吸參數(shù)均在正常范圍內(nèi),手術(shù)結(jié)束時(shí)潮氣量、呼吸頻率、PetCO2等均能達(dá)到麻醉蘇醒要求。B、C、D組患者在t1均出現(xiàn)心率緩慢下降,與t0相比下降10%～15%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而4組患者M(jìn)AP較t0明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；從結(jié)束用藥至t2時(shí)心率逐漸恢復(fù)、MAP緩慢下降,手術(shù)和麻醉過程中(t2～t4)心率和MAP維持穩(wěn)定,其平均值與t0相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)過程中B、C、D組患兒心率均明顯低于A組(P＜0.05)。4組患者在各監(jiān)測(cè)時(shí)段記錄的SpO2、PetCO2、潮氣量和呼吸頻率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 使用右美托咪定后鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)情況 B、C、D 3組患者鎮(zhèn)靜滿意效果均較好,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但D組出現(xiàn)了5例患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分鎮(zhèn)靜過度的表現(xiàn),且有1例患者出現(xiàn)深睡眠的情況,與前三組比較在鎮(zhèn)靜過度方面有明顯差異(P＜0.05)。而A、B、C、D組各有6,1,1,1例患者鎮(zhèn)靜評(píng)分為1分,表明鎮(zhèn)靜程度不滿意,組間比較有明顯差異(P＜0.05)。A、B、C、D組各有1例(3.3%)、1例(3.3%)、2例(6.7%)和5例(16.7%)患者出現(xiàn)SpO2＜90%及潮氣量低于正常而致呼吸抑制,呼吸抑制發(fā)生率A、B、C組均明顯低于D組(均P＜0.05)。而D組有5例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率下降至t0時(shí)的25%～35%),注射阿托品后,心率均恢復(fù)正常,其心動(dòng)過緩發(fā)生率(5/30,16.7%)明顯高于其他3組(均P＜0.05)。B、C、D 3組患者出現(xiàn)惡心嘔吐和寒戰(zhàn)極少,分別為1,1,1例和1,0,0例,明顯少于A組4例和6例(均P＜0.05)。嘔吐多為低血壓和牽拉反射所引起,在靜脈注射麻黃素和減輕手術(shù)牽拉后緩解好轉(zhuǎn),而寒戰(zhàn)在予以靜脈追加滴注右美托咪定0.1 μg·kg-1后均緩解。見表3。

3 討論

在婦科腰硬聯(lián)合麻醉中,手術(shù)操作及手術(shù)體位變化等均可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)(如躁動(dòng)、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等),反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)會(huì)嚴(yán)重干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,而寒戰(zhàn)作為術(shù)中影響患者安全的常見因素,會(huì)使手術(shù)患者耗氧量增加,不及時(shí)處理將對(duì)患者造成更加不利的影響,應(yīng)及早采取有效的治療措施,避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。為預(yù)防此類應(yīng)激反應(yīng),臨床上常要求在腰硬聯(lián)合麻醉的同時(shí)保持患者良好的鎮(zhèn)靜水平,從而減少麻醉意外,保證手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)心血管和呼吸參數(shù)數(shù)據(jù)的比較 ±s

表2 4組患者不同時(shí)點(diǎn)心血管和呼吸參數(shù)數(shù)據(jù)的比較 ±s

與t0比較,*1P＜0.05;與A組比較,*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)HR/(次·min-1) MAP/mmHg SpO2/% PetCO2/kPa潮氣量/mL呼吸頻率/(次·min-1) A組30 t0 84±7 70±5994.9±0.2375±2515±2 t1 91±4 75±6*11004.5±0.1382±2215±2 t2 93±4 72±5994.6±0.2381±2015±3 t3 85±4 70±41004.6±0.2382±2016±2 t4 88±3 70±51004.7±0.2383±2016±1 B組30 t0 83±6 71±6994.8±0.2379±2914±2 t1 71±5*1*2 78±5*1994.6±0.2375±2015±3 t2 78±5*2 73±41004.7±0.1380±2516±2 t3 80±4*2 72±5994.7±0.1381±2215±1 t4 82±3*2 71±41004.6±0.2378±2215±2 C組30 t0 83±5 70±5994.7±0.2378±2815±2 t1 78±8*1*2 77±4*11004.7±0.2383±2216±2 t2 81±5*2 74±3994.7±0.2383±2215±3 t3 82±3*2 70±41004.6±0.1383±2014±2 t4 82±3*2 72±51004.5±0.2382±2115±2 D組30 t0 82±5 70±5994.6±0.3380±2815±1 t1 70±4*1*2 78±4*1994.6±0.2383±2014±3 t2 73±4*2 74±3994.5±0.1380±2116±3 t3 78±4*2 78±4994.6±0.2382±2215±1 t4 82±3*272±51004.5±0.2385±2214±3

表3 4組患者用藥后鎮(zhèn)靜程度及不良反應(yīng)情況比較

本研究結(jié)果表明,與未使用右美托咪定的A組患者相比,B、C、D組患者在麻醉及手術(shù)過程應(yīng)用右美托咪定除發(fā)揮其鎮(zhèn)靜作用外,還能有效預(yù)防患者寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應(yīng),并且穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。使用劑量為1.0 μg·kg-1右美托咪定的D組患者雖然鎮(zhèn)靜完全,但鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生率較高,單純鎮(zhèn)靜過度雖不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制,但由于患者自身體質(zhì)(如肥胖等)和其他藥物(如阿片類、丙泊酚等)的協(xié)同作用,影響患者呼吸功能。使用劑量為0.25～0.5 μg·kg-1右美托咪定的B、C組患者鎮(zhèn)靜完全且無鎮(zhèn)靜過度表現(xiàn)。提示婦科腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定(0.25～0.5 μg·kg-1)鎮(zhèn)靜完全,并可有效預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn),同時(shí)呼吸抑制、躁動(dòng)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)少,安全有效。

右美托咪定是近年研發(fā)的高效、高選擇性α2腎上腺素受體(α2-AR)激動(dòng)藥,與α2-AR的親和力是可樂定的8倍,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[4],其半衰期短,在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)能維持循環(huán)呼吸的平穩(wěn),無呼吸抑制[5]。右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑區(qū)α2-AR,可產(chǎn)生催眠、抗焦慮作用,其特點(diǎn)是有獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用,類似于睡眠時(shí)的非快速動(dòng)眼相[6]。在手術(shù)順利完成的同時(shí),減少圍術(shù)期麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)和減少寒戰(zhàn)及惡心嘔吐,減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生等作用[7]。在防治術(shù)中寒戰(zhàn)方面,傳統(tǒng)藥物中哌替啶等阿片類藥物易引起呼吸抑制,對(duì)手術(shù)及麻醉安全影響較大；曲馬多雖少有呼吸抑制,但通常會(huì)引起惡心嘔吐,對(duì)于腰硬聯(lián)合麻醉后容易出現(xiàn)低血壓的患者可能會(huì)加重嘔吐導(dǎo)致反流誤吸。而右美托咪定作為一種新型的的高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥,其治療寒戰(zhàn)的機(jī)制可能為:抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞,降低寒戰(zhàn)閾值,在脊髓水平抑制體溫傳入信息,從而抑制寒戰(zhàn)[8]；右美托咪定作用于腦和脊髓的α2腎上腺素受體,抑制神經(jīng)元放電,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和抑制交感活動(dòng)的效應(yīng),減輕患者的緊張和焦慮,從而減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。此外,本研究中B、C組患者雖然在術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓較基礎(chǔ)值略有下降的現(xiàn)象,但均未低于基礎(chǔ)值的30%,若出現(xiàn)明顯的心率下降,應(yīng)及時(shí)使用阿托品等對(duì)癥治療。

綜上所述,在婦科腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)應(yīng)用小劑量右美托咪定(靜脈滴注0.25～0.5 μg·kg-1),在有效發(fā)揮鎮(zhèn)靜和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用的同時(shí),并能有效預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)出現(xiàn),同時(shí)不良反應(yīng)少,安全有效。

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DOI 10.3870/yydb.2014.04.016

R971.2;R713

A

1004-0781(2014)04-0467-04

2013-03-21

2013-05-28

姜山(1982-),男,湖北武漢人,住院醫(yī)師,學(xué)士,從事臨床麻醉及重癥監(jiān)護(hù)工作。電話:(0)13995592276,E-mail：asplin024@yahoo.com.cn。

吳映輝(1982-),男,湖北孝感人,在讀碩士,從事臨床麻醉工作。電話:027-82433292,E-mail：37704409@qq.com。