屠京慧,于莎莎,張瑩

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100038;2.首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京100071)

地諾前列酮用于足月胎膜早破孕婦41例

屠京慧1,于莎莎1,張瑩2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100038;2.首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京100071)

目的 探討地諾前列酮栓在足月胎膜早破孕婦中應(yīng)用的安全性及有效性。方法94例足月胎膜早破孕婦,在破膜6 h后不能臨產(chǎn),宮頸不成熟(宮頸Bishop評(píng)分＜6分),將孕婦分為治療組41例和對(duì)照組53例。對(duì)照組給予0.9%氯化鈉注射液500 mL加入縮宮素2.5 U,靜脈微量泵滴注,根據(jù)宮縮情況調(diào)整縮宮素濃度,最大濃度不超過15.0 U·L-1,每天靜脈滴注不超過12 h。治療組消毒外陰后將地諾前列酮栓1枚,橫置于陰道后穹窿,進(jìn)行促宮頸成熟并引產(chǎn)治療,比較兩組促宮頸成熟效果、用藥后6,24 h內(nèi)分娩率、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率及產(chǎn)后出血情況。結(jié)果對(duì)照組6,12h宮頸成熟總有效率分別為7.5%,58.5%,治療組分別為85.4%,95.1%(均P＜0.01)。治療組用藥24 h內(nèi)陰道分娩32例,對(duì)照組為11例(P＜0.05);治療組陰道分娩34例,剖宮產(chǎn)7例,對(duì)照組分別為30和23例。治療組出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫3例,對(duì)照組6例;治療組產(chǎn)后出血2例,對(duì)照組4例;治療組新生兒窒息1例,對(duì)照組1例。結(jié)論對(duì)于足月胎膜早破且宮頸不成熟的孕婦,及時(shí)應(yīng)用地諾前列酮可以明顯縮短破膜至分娩時(shí)間,降低剖宮產(chǎn)率。

地諾前列酮;胎膜早破;促宮頸成熟;引產(chǎn)

足月胎膜早破是妊娠期常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為10%～15%[1]。胎膜早破后羊膜腔與外界直接相通,容易導(dǎo)致母胎感染。胎膜早破時(shí)間越長,感染風(fēng)險(xiǎn)越大,感染程度與破膜時(shí)間呈正相關(guān)[2]?？s短待產(chǎn)時(shí)間,可減少感染風(fēng)險(xiǎn)。部分胎膜早破患者不能自然臨產(chǎn),需行引產(chǎn)術(shù)。宮頸是否成熟是足月妊娠引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵[3]。如何改善宮頸不成熟的胎膜早破患者的宮頸條件,增加引產(chǎn)的成功率受到產(chǎn)科醫(yī)生的高度關(guān)注。地諾前列酮栓是一種前列腺素E2控釋制劑,被認(rèn)為是一種有效的促宮頸成熟的藥物,目前已廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)于是否可用于足月胎膜早破患者中,目前尚存爭(zhēng)議,且相關(guān)報(bào)道較少。2012年1月～2013年12月,筆者通過比較地諾前列酮與小劑量低濃度縮宮素在足月胎膜早破孕婦中的作用,探討地諾前列酮在足月胎膜早破孕婦中應(yīng)用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 北京世紀(jì)壇醫(yī)院產(chǎn)科及北京豐臺(tái)醫(yī)院收治足月胎膜早破患者,94例患者在破膜6 h以后未能自然臨產(chǎn),宮頸Bishop評(píng)分評(píng)分＜6分,單胎頭先露,無內(nèi)外科并發(fā)癥,胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型,無骨盆異常,有引產(chǎn)指征,無地諾前列酮及縮宮素使用禁忌證。患者年齡22～34歲,均為初產(chǎn)婦,孕周為37～41+6周,在嚴(yán)格的消毒下將患者隨機(jī)分為對(duì)照組53例,治療組41例,兩組患者年齡、孕周、宮頸評(píng)分、胎兒估重、引產(chǎn)指征的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法與監(jiān)測(cè) 兩組孕婦均先行胎心監(jiān)護(hù)了解宮縮情況,確定無規(guī)律宮縮,胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)良好后,行陰道檢查和宮頸評(píng)分。對(duì)照組給予0.9%氯化鈉注射液500 mL加入縮宮素2.5 U,靜脈微量泵滴注,速度從8滴·min-1開始,逐漸增至出現(xiàn)規(guī)律宮縮,最大滴速不超過60滴·min-1,根據(jù)宮縮情況,可調(diào)整縮宮素濃度,最大濃度不超過15.0 U·L-1,每天靜脈滴注不超過12 h,如連續(xù)3 d靜脈滴注未能臨產(chǎn)考慮縮宮素引產(chǎn)失敗。治療組消毒外陰后將地諾前列酮栓(商品名:欣普貝生,英國CTS公司,進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090484)1枚,橫置于陰道后穹窿,給藥后產(chǎn)婦臥床休息2 h,專人監(jiān)測(cè)患者宮縮及胎心情況,宮縮規(guī)律后,行胎心監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,宮縮過強(qiáng)、宮縮過頻、宮頸評(píng)分＞9分,產(chǎn)婦低血壓、心律不齊、惡心等表現(xiàn)時(shí)立刻取出藥物,如24 h后患者未臨產(chǎn)將藥物取出,觀察30 min后如無規(guī)律宮縮,可給予小劑量、低濃度縮宮素繼續(xù)引產(chǎn),方法同對(duì)照組,如連續(xù)2d靜脈滴注未能臨產(chǎn)考慮引產(chǎn)失敗。觀察并記錄兩組用藥后宮頸成熟評(píng)分(用藥6,12 h后復(fù)查)、胎兒宮內(nèi)窘迫、用藥至分娩時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒窒息率,分娩方式。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①宮縮過頻:10 min內(nèi)宮縮≥5次, 20 min胎心監(jiān)護(hù)示胎心正常。②宮縮過強(qiáng):疼痛宮縮持續(xù)時(shí)間＞2 min。③子宮過度刺激:宮縮過頻、過強(qiáng),胎心率異常[3]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)引產(chǎn)后官頸Bishop評(píng)分變化評(píng)定[4],成功:評(píng)分增加＞2分;有效:評(píng)分增加1～2分;無效:評(píng)分增加小于1分;總有效率(%)=(成功+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0版分析軟件處理,計(jì)數(shù)資料用Χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 促宮頸成熟效果比較 分別于患者用藥6,12 h評(píng)估宮頸情況。結(jié)果見表1。與對(duì)照組比較,治療組促宮頸成熟效果較好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組中2例患者用藥24 h后,宮頸條件有所改善但未臨產(chǎn),取出藥物,觀察30 min后,無規(guī)律宮縮,給予縮宮素繼續(xù)引產(chǎn),用藥48 h內(nèi)陰道分娩。

表1 兩組產(chǎn)婦宮頸成熟效果比較

2.2 分娩方式與妊娠結(jié)局的比較 結(jié)果見表2。兩組均無羊水栓塞,子宮破裂,孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。治療組宮縮過頻2例,取出藥物后能自行緩解,無羊水性狀與胎心監(jiān)護(hù)的變化,未發(fā)生新生兒窒息;陰道分娩者34例,(其中在24 h內(nèi)32例),剖宮產(chǎn)7例(均非胎兒宮內(nèi)窘迫原因,其中24 h內(nèi)5例);對(duì)照組陰道分娩者30例(24 h內(nèi)11例),剖宮產(chǎn)23例(5例48 h后出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫,5例24 h后出現(xiàn)發(fā)熱,9例引產(chǎn)失敗,4例因原發(fā)宮縮乏力,產(chǎn)程停滯,其中24 h內(nèi)1例)。用藥24 h內(nèi)陰道分娩率,治療組明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組剖宮產(chǎn)率高于治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組發(fā)生宮縮過頻2例,取出藥物后2 min后癥狀緩解,均無需宮縮抑制劑;4例出現(xiàn)低熱,體溫37～37.5℃,復(fù)查血常規(guī)及C-反應(yīng)蛋白無異常,患者無不適癥狀,未進(jìn)行特殊處理,產(chǎn)后體溫恢復(fù)正常;2例發(fā)生惡心、嘔吐,取出藥物后癥狀緩解。

3 討論

過去對(duì)于足月胎膜早破患者,無論宮頸是否成熟均給予縮宮素促宮頸成熟及引產(chǎn),但失敗率較高。國內(nèi)外多個(gè)臨床中心的研究已經(jīng)證實(shí)地諾前列酮栓可有效改善孕婦宮頸條件,促進(jìn)宮頸成熟[4-5]。41例宮頸不成熟足月胎膜早破患者應(yīng)用地諾前列酮栓促宮頸成熟,結(jié)果顯示6 h后有效率85.4%,12 h后有效率95. 1%?？梢姷刂Z前列酮栓可有效改善足月胎膜早破中宮頸不成熟孕婦的宮頸條件,與國內(nèi)外多個(gè)臨床中心的研究結(jié)果相符。地諾前列酮栓除了有效的促宮頸成熟作用外,可以松弛宮頸平滑肌,促進(jìn)宮頸口擴(kuò)張,同時(shí)可引起子宮平滑肌收縮,誘發(fā)宮縮[6-7],促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,縮短分娩時(shí)間。本研究中足月胎膜早破孕婦應(yīng)用地諾前列酮栓后,24 h內(nèi)陰道分娩者明顯高于縮宮素。

1995年地諾前列酮栓獲得美國食品藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于臨床足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn), 1999年經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn),用于足月引產(chǎn)前促宮頸成熟,目前已在臨床中廣泛應(yīng)用。其以0. 3 mg·h-1的恒定速率釋放前列腺素E2,避免因單次用藥吸收過快所致宮縮過強(qiáng);自有的獨(dú)特的終止帶設(shè)計(jì),增加其應(yīng)用的安全性,一旦發(fā)生子宮過度刺激和其他不良反應(yīng)方便隨時(shí)取出藥物,中斷治療;藥物消除半衰期短,僅為1～3 min,可被快速清除,撤藥后大部分患者藥效90 s后減弱[8]。目前地諾前列酮栓在足月妊娠引產(chǎn)中的安全性已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。對(duì)于是否可應(yīng)用于胎膜早破孕婦,觀點(diǎn)不一。地諾前列酮栓最常見的不良反應(yīng)為子宮過度刺激及胎心減慢,對(duì)于胎膜早破患者,這種作用是否會(huì)被放大,增加母嬰不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)?這是值得我們研究和重視的。過去胎膜早破被認(rèn)為是地諾前列酮應(yīng)用禁忌,主要是擔(dān)心引產(chǎn)過程中可能發(fā)生劑量傾瀉,引起子宮強(qiáng)烈收縮,影響母嬰安全。近幾年國內(nèi)外大量學(xué)者對(duì)此進(jìn)行研究,有文獻(xiàn)報(bào)道,胎膜早破,孕婦陰道pH升高,前列腺素E2釋放增加,藥物局部濃度可增高,但前列腺素E2主要是以離子形式存在,難以被吸收入血循環(huán),因而不會(huì)增加血藥濃度,地諾前列酮栓用于促宮頸成熟,無論是胎膜完整或胎膜早破的孕婦均沒有劑量傾瀉作用[9],多項(xiàng)研究均已證明胎膜早破產(chǎn)婦中使用地諾前列酮栓的安全性[10-13],因此現(xiàn)在胎膜早破不再是地諾前列酮栓使用禁忌[14-15]。我院41例足月胎膜早破孕婦,宮頸評(píng)分＜6分應(yīng)用地諾前列酮栓后未發(fā)生羊水栓塞、子宮破裂、孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡,2例宮縮過頻,取出地諾前列酮栓2 min后能自行緩解,未發(fā)生羊水性狀與胎心監(jiān)護(hù)的異常,與縮宮素比較,胎兒宮內(nèi)窘、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率無明顯增加,未增加母嬰不良結(jié)局發(fā)生。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較 例

地諾前列酮栓用于胎膜早破孕婦中的注意事項(xiàng):①用于足月胎膜早破孕婦,應(yīng)選擇合適的人群,嚴(yán)格掌握放藥指征,即:單胎頭先露,無內(nèi)外科并發(fā)癥,宮頸評(píng)分＜6分,無羊水及胎心異常,破膜＞6 h,無明顯宮縮。②放藥后有專人嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者情況,通常放藥約2 h患者開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮,應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù),了解宮縮強(qiáng)度、頻率、宮腔壓力,再次評(píng)估宮頸成熟度,及羊水情況等,如果出現(xiàn)下列任何一種,子宮過度刺激、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮頸評(píng)分＞9分、孕婦發(fā)生惡心、嘔吐等不適都應(yīng)立即取出藥物。③胎膜早破宮頸不成熟孕婦可以應(yīng)用地諾前列酮栓不等于足月未破膜孕婦在地諾前列酮栓引產(chǎn)過程,發(fā)生破膜后可以不取出藥物。其原因是突然破膜后宮腔壓力的變化及激素的突然大量釋放可誘發(fā)及加強(qiáng)子宮收縮,此時(shí)如繼續(xù)放置地諾前列酮栓,兩者作用疊加可增加子宮過渡刺激風(fēng)險(xiǎn)。因此,足月未破膜孕婦在地諾前列酮栓引產(chǎn)過程,一旦發(fā)生破膜后應(yīng)取出藥物,觀察宮縮情況后再?zèng)Q定下一步處理。。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.015

R979.2;R714.56

A

1004-0781(2014)06-0744-03

2013-02-24

2013-03-19

屠京慧(1967-),女,北京人,副主任醫(yī)師,學(xué)士,從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)臨床、科研及教學(xué)工作。電話:(0) 13051566301,E-mail:jinghuitu@sina.com。