唐 政

（廣西桂林市全州縣人民醫(yī)院，廣西 桂林 541500）

由于足踝是經(jīng)常受損的部位且部分位置脂肪覆蓋量極少，血運(yùn)功能較弱，所以怎樣進(jìn)行足踝軟組織修復(fù)成為了一直探求的難題。近幾年的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)臨床的探究[1-3]，人們尋找到了可以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并且不損傷血管同時(shí)還能夠很好的滿足組織修復(fù)需求的治療方式，利用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的島狀皮瓣對(duì)足踝的軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)?，F(xiàn)將報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取從2006年5月至2013年5月間在我院接受診斷與治療的64患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女26例。年齡25至55歲之間，平均年齡38歲。其中由于燒傷導(dǎo)致足踝內(nèi)部外露11例，發(fā)生車禍發(fā)生碾壓導(dǎo)致骨折骨斷并伴有軟組織缺損19例，8例跟腱外露長(zhǎng)期不愈，8例內(nèi)外踝和小腿下段脛前區(qū)皮膚缺損，2例摩托車車輪鋼絲絞傷，工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)機(jī)器傷6例，5例糖尿病并發(fā)癥的足底潰爛創(chuàng)面以及8例外來(lái)壓力的軟組織缺損。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程需知及方法 首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或硬膜外麻醉，使用探頭尋找并確定皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)。以外踝和跟腱的中心點(diǎn)到腘窩中點(diǎn)的連線作為皮瓣的軸心線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)通常在外踝上五至七厘米處。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到皮膚缺損近端的距離伸長(zhǎng)1cm作為皮瓣蒂的長(zhǎng)度，面積則為實(shí)際缺損面積的基礎(chǔ)上外延伸1cm寬。根據(jù)所選定的設(shè)計(jì)線，逆行切取皮瓣，依據(jù)所選定的位置在靠近腘窩側(cè)將皮膚切開(kāi)，切開(kāi)深度需要達(dá)到深筋膜以下，在腓腸肌的內(nèi)外兩側(cè)間找到腓腸神經(jīng)以及小隱靜脈，將其結(jié)扎然后切斷并保留在所處的皮瓣內(nèi)。銳性的切開(kāi)神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)血管的近端處，縫合起皮膚邊緣與皮下的組織以及深筋膜。同時(shí)還需要確保其內(nèi)外兩側(cè)的發(fā)支都在皮瓣內(nèi)部，直到分離手術(shù)前可以確定外踝上的營(yíng)養(yǎng)血管的穿出部位，兩側(cè)均達(dá)到內(nèi)外側(cè)的中線，并可以對(duì)神經(jīng)筋膜蒂的保留達(dá)到3cm以上，必要時(shí)刻也可以保留住部分皮橋，有利于在切開(kāi)隧道皮膚邊緣縫合時(shí)候減少血管所受的壓力。如果患者的創(chuàng)面面積較小，可以直接縫合，若是較大面積的創(chuàng)面則需要先縫合邊緣進(jìn)而算小創(chuàng)面后在進(jìn)行游離植皮的修復(fù)工作。

交腿皮瓣手術(shù)的主要操作方法：根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計(jì)皮瓣，以脛后血管為蒂，主要截取小腿內(nèi)側(cè)中下部分的皮瓣，若創(chuàng)面面積較大可以酌情向上延伸。皮瓣的截取大約40至15cm，上至小腿上中三分之一交界處，下至小腿下三分之一中點(diǎn)，前至小腿前中線。首先在比目魚(yú)肌和趾長(zhǎng)屈肌的縫隙處尋找動(dòng)靜脈，然后用血管夾在皮瓣的近端處的血管加閉，時(shí)間掌握在十分鐘內(nèi)。觀察血液的循環(huán)流動(dòng)情況，當(dāng)供血規(guī)律穩(wěn)定時(shí)可切斷血管的近端，同時(shí)逆行向遠(yuǎn)端游離，到蒂部為止。

1.2.2 手術(shù)后處理方法 逆行排腸手術(shù)后需要對(duì)患者的患足進(jìn)行固定，利用外固定架并抬高患足。按照皮瓣修復(fù)手術(shù)后的常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行處理，如抗炎，抗凝以及抗痙攣等，同時(shí)需要注意保溫和禁煙。根據(jù)傷情的恢復(fù)情況酌量的安排下地活動(dòng)，若無(wú)禁忌，可將在手術(shù)后的5周到6周進(jìn)行保護(hù)性的負(fù)重。臨床結(jié)果的評(píng)價(jià)可以大致分為三個(gè)等級(jí)。優(yōu)等：皮瓣在一期時(shí)愈合，沒(méi)有壞死現(xiàn)象，無(wú)需進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)的需要。中等：一段時(shí)間后皮瓣出現(xiàn)部分邊緣壞死情況，需要藥物愈合或手術(shù)處理。差等：皮瓣基本完全壞死。而在進(jìn)行了逆行排腸手術(shù)的52例患者中，僅有3例患者為中等等級(jí)，在經(jīng)過(guò)處理后已經(jīng)愈合。

在進(jìn)行交腿手術(shù)后的約28d后患者便可以進(jìn)行皮瓣夾閉測(cè)試，觀察皮瓣是否有發(fā)黑，蒼白，或麻痹疼痛等癥狀，直到達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行夾閉，在此期間可以先進(jìn)性腳部部分關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，以便更早的進(jìn)行斷蒂。在斷蒂后，需要加強(qiáng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，逐步加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)幅度和運(yùn)動(dòng)量，盡快恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)機(jī)能。在進(jìn)行了交腿手術(shù)的12例患者中，有6例患者為中等等級(jí)，在經(jīng)過(guò)處理后已經(jīng)愈合。但依然存在壞死的幾率，有4例患者手術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象，手術(shù)失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次實(shí)驗(yàn)研究所得的數(shù)據(jù)一律通過(guò)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料通過(guò)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，數(shù)據(jù)比較用t來(lái)檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 交腿手術(shù)與逆行腓腸手術(shù)后皮瓣情況比較（見(jiàn)表1）

表1

2.2 術(shù)后患者恢復(fù)狀況統(tǒng)計(jì)（見(jiàn)表2）

表2

3 討論

隨著外科的顯微技術(shù)逐步發(fā)展和對(duì)游離狀態(tài)的皮瓣修復(fù)利用技巧的逐漸成熟，使得對(duì)足踝軟組織缺損的修復(fù)有了一定的突破，但是需要犧牲主要的血管，同時(shí)手術(shù)也有較大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。而另一種交腿皮瓣的治療方法的病程很長(zhǎng)，固定相對(duì)復(fù)雜，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是個(gè)很痛苦且漫長(zhǎng)的過(guò)程[4]。

3.1 足踝軟組織缺損的修復(fù)原則

臨床上比較常見(jiàn)的是下肢下三分之一處已經(jīng)足踝部的軟組織缺損。修復(fù)的方式方法的選擇應(yīng)從具體情況分析從而運(yùn)用簡(jiǎn)單的非吻合血管或神經(jīng)的皮瓣、肌皮瓣去修復(fù)軟組織的缺損。避免了復(fù)雜的血管神經(jīng)移植手術(shù)，在可以使用非主要血管皮瓣修復(fù)的情況下，盡量不采取主要血管皮瓣的使用，盡量不使用游離皮瓣修復(fù)[5-6]。

3.2 皮瓣修復(fù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

根據(jù)統(tǒng)計(jì)表格所體現(xiàn)出的研究結(jié)果來(lái)看，在目前對(duì)于足踝軟組織缺損方面，利用逆行腓腸手術(shù)是唯一種安全系數(shù)高且不會(huì)對(duì)患者造成很大痛苦的治療方式。從表格中可以得出，使用逆行腓腸手術(shù)后的52例患者均沒(méi)有出現(xiàn)皮瓣壞死的現(xiàn)象，僅有一例出現(xiàn)了皮瓣邊緣壞死，經(jīng)過(guò)一系列的藥物治療后已經(jīng)愈合，沒(méi)有對(duì)患者造成二次手術(shù)。而在交腿手術(shù)中出現(xiàn)的皮瓣基本壞死和皮瓣邊緣壞死現(xiàn)象的機(jī)率都較后者大，有二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，從而加大了患者的痛苦。兩種治療方式相比下，無(wú)論是從t值還是p值都可以清晰的看出逆行腓腸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的降低和治愈機(jī)率提高。如出現(xiàn)足踝處的皮膚軟組織缺損，進(jìn)行直接性的閉合受傷創(chuàng)面或是皮膚轉(zhuǎn)移在很多情況下都是行不通的。傳統(tǒng)的交腿手術(shù)不僅手術(shù)操作復(fù)雜，且后期對(duì)患者的身體也有很大的沖擊和傷害，如排動(dòng)脈皮瓣手術(shù)、徑后動(dòng)脈皮瓣手術(shù)、游離皮瓣手術(shù)等此類需要犧牲一條在下肢的主要血管的手術(shù)，在手術(shù)后患者的肢體遠(yuǎn)端運(yùn)輸血液的功能也會(huì)受到一定的影響，部分肌瓣、肌皮瓣的轉(zhuǎn)移距離會(huì)有很大的限制，患者手術(shù)后的恢復(fù)情況也較為緩慢。雖然游離皮瓣手術(shù)較好，但是需要承擔(dān)較大的風(fēng)險(xiǎn)，有一定的失敗率[7-10]。而逆向腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣手術(shù)不僅設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作簡(jiǎn)易而且不會(huì)傷害到主要血管，同樣也不需要吻合血管，還可獲得一條較長(zhǎng)的血管神經(jīng)蒂，是目前醫(yī)學(xué)界修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損較為理想的一種治療方法。

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