李學(xué)文，趙玉娟，顧 欣，史德龍，劉紅梅，柴慈婧，胡金朋，常 彧，吳勝群，李淑燕，康麗君

0 引言

近年來，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，且2型糖尿病合并冠心病的比例不斷增加。2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的2～4倍[1]。64排冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）具有較高的敏感度和特異度，對于冠狀動(dòng)脈病變的診斷準(zhǔn)確度較高，能夠較準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈病變，是一種無創(chuàng)、可靠、性價(jià)比高的影像學(xué)檢查技術(shù)[2]。本研究主要評(píng)估新雙源螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)（multidetector computed tomography，MDCT）在冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變中的診斷價(jià)值及成像特點(diǎn)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2012年6月至2013年6月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）確診為冠心病的患者460例分為2組，一組為合并2型糖尿?。―M組）的220例，其中男 145例，女 75例，平均年齡為（68．4±7．2）歲。另一組為未合并糖尿?。∟DM組）的240例，其中男 143 例，女 97 例，平均年齡為（69．8±5．6）歲。冠狀動(dòng)脈造影后2周內(nèi)行雙源flash螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像，患者均為竇性心律。所有患者進(jìn)行嚴(yán)格呼吸訓(xùn)練，如果心率超過80次/min，檢查前口服倍他樂克25～50 mg調(diào)整心率，剔除標(biāo)準(zhǔn)為：心、肝、腎功能不全患者，冠心病定義為至少有1支血管狹窄≥50%。2型糖尿病采用1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 CT設(shè)備及掃描方法

使用Siemens flash CT（德國），采用flash掃描技術(shù)，掃描參數(shù)為：管電壓100 kV，自動(dòng)補(bǔ)償電流，管電流 250～300 mA，準(zhǔn)直 128×0.6 mm，顯示野（FOV）200 mm，矩陣 512×512，掃描范圍自氣管隆突下1.5 cm至膈下1.5 cm，長約12 cm。

使用高壓注射器（ulrich missouri）（德國），采用閾值觸發(fā)檢測掃描方式，CT值達(dá)到100 HU時(shí)啟動(dòng)掃描，按確定掃描范圍進(jìn)行掃描。經(jīng)頭靜脈以4.0 mL/s速率注射歐乃派克（0.8 mL/kg）60～70 mL，對比劑注射結(jié)束后，注射35 mL生理鹽水，流率控制在3.5 mL/s，1次屏氣完成掃描。

1.3 圖像重建及后處理

完成掃描后所有數(shù)據(jù)傳送至AW4.3圖像處理工作站，分別對上述橫斷面圖像進(jìn)行曲面重組（curved planar reformation，CPR）、容積重建（volume rendering，VR）、血管腔內(nèi)重組（lumen reformation）、最大密度投影（MIP），按右冠狀動(dòng)脈（RCA）、左主干（LMA）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）的順序?qū)ρ芊謩e進(jìn)行分析[3]。

1.4 數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備及檢查方法

應(yīng)用SIEMENS AXIOM-Artis平板血管造影機(jī)，采用常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，對比劑采用非離子型對比劑優(yōu)維顯370或歐乃派克350，投照右頭、右足、左頭、左足、正頭、正足6個(gè)體位，以便清楚顯示左主干、前降支、對角支、回旋支、鈍緣支和右冠。

1.5 數(shù)據(jù)測量及圖像評(píng)價(jià)方法

由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生閱片，并分別診斷。參照美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）冠狀動(dòng)脈分段法[4-5]，將冠狀動(dòng)脈各主支分為左主干，前降支近、中、遠(yuǎn)段，回旋支近、遠(yuǎn)段，右冠近、中、遠(yuǎn)段共9段進(jìn)行觀察，冠脈狹窄程度分級(jí)：完全閉塞（100%）——均統(tǒng)計(jì)為閉塞病變；次全閉塞——管腔內(nèi)徑減少>95%；重度狹窄——管腔內(nèi)徑減少75%～95%；中度狹窄——管腔內(nèi)徑減少50%～75%；輕度狹窄——管腔內(nèi)徑減少<50%。冠狀動(dòng)脈CT成像對冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷準(zhǔn)確性指標(biāo)為陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、敏感性、特異性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件包，敏感性、特異性的計(jì)算根據(jù)四格表診斷性試驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)完成情況

合并2型糖尿病組220例患者中，213例同時(shí)完成MDCT和CAG，210例圖像可用于分析，其中3例因心率原因未完成CTA檢查。未合并糖尿病組的240例患者中，共230例患者同時(shí)完成MCDT和CAG檢查，圖像有225例可用于分析，其中5例因心率及憋氣原因未完成CTA檢查。完成檢查的各支冠狀動(dòng)脈的主要分支均可清晰顯示，圖像質(zhì)量均可用于評(píng)估。MDCT與CAG結(jié)果比較，未合并糖尿病患者共1 980支冠狀動(dòng)脈中MDCT提示陰性的血管1 120支，CAG顯示陰性為1 201支，陰性預(yù)測值為93.2%（1 120/1 201），發(fā)現(xiàn)病變血管860支；合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈共2 020支，MDCT提示陰性的血管843支，CAG顯示陰性的為820支，陰性預(yù)測值為97.3%（820/843），發(fā)現(xiàn)病變血管1 177支。64MDCT在合并糖尿病的冠心病患者顯示冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為93.2%。將二者的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值采用χ2檢驗(yàn)，P＞0.05。冠狀動(dòng)脈CTA檢查在2組患者中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

MDCT對中度和重度以上狹窄冠狀動(dòng)脈的評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。CTA對重度以上的冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)的指標(biāo)較中度病變以上者好，合并糖尿病患者的診斷準(zhǔn)確性較未合并糖尿病患者稍低。

表1 MDCT冠狀動(dòng)脈成像對2組診斷冠狀動(dòng)脈狹窄（大于50%）的評(píng)價(jià)%

2.2 對比結(jié)果

2組檢查方法在病變狹窄評(píng)估方面有所不同，合并糖尿病的冠心病患者有其自身的特點(diǎn)，2組狹窄的部位多在冠脈3大分支的近段，尤其是LAD近段。合并2型糖尿病患者的病變彌漫，鈣化彌漫且嚴(yán)重，管壁不規(guī)則，血管順應(yīng)性差，如圖1（a）～（d）所示，未合并糖尿病的患者病變血管共860支，病變節(jié)段1 070支，平均每人受累節(jié)段數(shù)為4.76（1 070/225)個(gè)；合并糖尿病的患者病變血管共1 177支，病變節(jié)段1 714處，平均每人受累節(jié)段數(shù)為8.16（1 714/210）個(gè)；采用χ2檢驗(yàn)比較斑塊性質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：合并糖尿病患者鈣化及混合斑塊比未合并糖尿病的患者高，病變彌漫，而未合并糖尿病患者混合斑塊和鈣化斑塊的數(shù)目少（如圖 2（a）～（d）所示），合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈鈣化較為嚴(yán)重，而鈣化程度增加后診斷血管管腔狹窄的準(zhǔn)確性下降，具體見表2。

圖1 77歲胸痛2 a、糖尿病史10 a男患者的冠狀動(dòng)脈CTA影像圖

圖2 43歲胸痛2 a男患者的冠狀動(dòng)脈CTA影像圖

表2 2組患者在病變節(jié)段及性質(zhì)方面的比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率與日俱增，而糖尿病合并冠心病的比例更是大幅上升。冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查費(fèi)用高，存在一定的危險(xiǎn)性，且有一定的局限性，不能對斑塊進(jìn)行判斷。冠狀動(dòng)脈CTA無創(chuàng)，可進(jìn)行三維重建及斑塊分析，廣泛應(yīng)用于冠心病篩查。尤其是近2 a來新雙源flash CT的出現(xiàn)，使得患者心率對圖像的影響更小，圖像更清晰，對于疾病的判斷更加準(zhǔn)確。合并糖尿病的冠心病患者冠狀動(dòng)脈CTA具有其自身的特點(diǎn)，通過雙源flash冠狀動(dòng)脈CTA了解冠狀動(dòng)脈的受累及鈣化情況，可以對冠心病介入檢查及治療方案的決定提供很大的幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，CTA對2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變的診斷敏感性為93.2%，特異性為97.3%。對重度以上的冠脈評(píng)價(jià)指標(biāo)較中度病變以上的診斷價(jià)值和臨床指導(dǎo)意義更高。冠狀動(dòng)脈CTA容易過高評(píng)估鈣化斑塊對冠狀動(dòng)脈造成的狹窄程度，主要是鈣化斑塊的部分容積效應(yīng)遮蔽了管腔。糖尿病因存在多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致血管損傷，斑塊生成并鈣化[6-7]。隨著鈣化積分的增高，CTA判斷冠狀動(dòng)脈病變的特異性在下降，陽性預(yù)測值較低，但陰性預(yù)測值仍可高達(dá)95%以上，而敏感性亦保持在90%以上。2型糖尿病合并冠心病的冠狀動(dòng)脈鈣化廣泛而嚴(yán)重，混合斑塊和鈣化斑塊的節(jié)段數(shù)高達(dá)1 413個(gè)，平均每人受累節(jié)段數(shù)為7.28個(gè)。盡管如此，CTA因具有無創(chuàng)性、高準(zhǔn)確性、較高的陰性預(yù)測值、價(jià)格低廉等特點(diǎn)而成為診斷冠狀動(dòng)脈病變的主要手段之一。2型糖尿病合并冠心病患者對疼痛的耐受性高，無癥狀性心絞痛發(fā)病率較高，高性能的CTA將成為其診斷的首選依據(jù)之一。而冠心病合并糖尿病患者的病變程度高估病變，其原因可能是嚴(yán)重的冠脈鈣化可影響管腔評(píng)價(jià)，鈣化病變產(chǎn)生偽影，同時(shí)存在部分容積效應(yīng)，所以常高估病變[6]。

冠心病合并糖尿病患者行CAG前的MDCT檢查具有的益處有[7-8]：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄部位，并可觀察斑塊位置，使得CAG具有靶向性，有必要時(shí)還應(yīng)行血管內(nèi)超聲檢查以明確斑塊類型。（2）MDCT發(fā)現(xiàn)鈣化嚴(yán)重者，介入治療時(shí)手法應(yīng)輕柔，從而可以在術(shù)前提高警惕，避免內(nèi)膜撕裂。（3）三支病變嚴(yán)重或病變累及節(jié)段多的患者，若不適合進(jìn)行介入治療，避免再行冠脈造影，選擇搭橋手術(shù)治療，行搭橋手術(shù)前還可以通過CT影像了解到遠(yuǎn)端血管的充盈情況。（4）冠心病合并糖尿病患者冠脈CTA可明確病變部位及斑塊性質(zhì)，對介入治療有指導(dǎo)意義。（5）糖尿病合并冠心病患者CTA檢查后如病變不嚴(yán)重，可采取口服藥物治療，避免再次造影檢查對腎功能的影響。

總之，MDCT冠狀動(dòng)脈成像無創(chuàng)、可靠，能直觀地顯示冠狀動(dòng)脈的解剖關(guān)系。冠心病合并糖尿病患者的冠脈CTA有其自身的特點(diǎn)，冠脈CTA在病變血管的評(píng)價(jià)、粥樣硬化斑塊的顯示等方面有其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，CAG只是相對的金標(biāo)準(zhǔn)，雙源flash CT將會(huì)成為冠狀動(dòng)脈疾病診斷中首選的非侵襲性的檢查方法。

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