于治堅(jiān),王龍

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢 430060)

腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)右美托咪定在眼科局部麻醉手術(shù)中的應(yīng)用

于治堅(jiān),王龍

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢 430060)

目的 評(píng)價(jià)腦電雙頻指數(shù)(BIS)指導(dǎo)右美托咪定(DEX)在眼科局部麻醉手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法行眼底手術(shù)患者268例,隨機(jī)分為BIS監(jiān)測(cè)下DEX復(fù)合局部麻醉組(治療組134例)和0.9%氯化鈉注射液復(fù)合局部麻醉組(對(duì)照組134例)。記錄給予DEX即時(shí)(t1)、給藥15m in(t2)、手術(shù)開(kāi)始(t3)、手術(shù)開(kāi)始30 min(t4)及術(shù)畢(t5)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、BIS值以及患者合作程度、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥和呼吸抑制情況,術(shù)后24 h回訪,記錄有無(wú)術(shù)中不良記憶。結(jié)果t2、t3、t4及t5時(shí)治療組患者血壓、心率、BIS值較對(duì)照組降低(P＜0.05);兩組患者術(shù)中未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥及呼吸抑制,術(shù)后回訪治療組和對(duì)照組不適分別有2,10例(P＜0.05)。結(jié)論BIS指導(dǎo)DEX用于眼科局部麻醉患者,可降低患者焦慮水平,維持循環(huán)穩(wěn)定,提高術(shù)中舒適度及麻醉質(zhì)量。

右美托咪定;腦電雙頻指數(shù);手術(shù),眼科

眼科手術(shù)操作精細(xì),特別是眼底手術(shù),手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),即使局部麻醉效果良好,也不能完全消除患者緊張焦慮情緒,甚至手術(shù)中患者會(huì)出現(xiàn)煩躁,無(wú)法耐受手術(shù),從而使手術(shù)終止。右美托咪定(dexmedetomidine, DEX)為α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥,與其他鎮(zhèn)靜藥相比,其有輕至中度鎮(zhèn)痛效應(yīng)[1],可清醒鎮(zhèn)靜,使患者更好地合作[2]。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)作為麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3],可指導(dǎo)DEX復(fù)合用于眼科手術(shù)局部麻醉患者,可以有效減輕患者緊張、恐懼的心理,還可以緩解局部麻醉手術(shù)的疼痛,提高患者舒適度,增加手術(shù)的安全性。吳桃云等[4]研究亦表明DEX能滿足手術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛要求,效果明顯,可安全用于眼科手術(shù)。2011年8月～2012年3月,筆者對(duì)在BIS監(jiān)測(cè)下DEX用于眼科手術(shù)局部麻醉患者的效果進(jìn)行觀察,評(píng)價(jià)其價(jià)值,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院眼科行眼底手術(shù)患者(玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫落、黃斑內(nèi)孔等)268例,男116例,女152例,年齡40～70歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)I或II級(jí),患者手術(shù)前無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)聽(tīng)力或智力障礙,無(wú)精神神經(jīng)疾病史,無(wú)嚴(yán)重高血壓、冠心病病史及肝功能異常,無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征及竇性心動(dòng)過(guò)緩,未長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物等。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者隨機(jī)分為兩組,各134例:BIS(Aspect Medical Systems,美國(guó))監(jiān)測(cè)下DEX復(fù)合局部麻醉組(治療組,134例)；0.9%氯化鈉注射液(每袋500 mL,四川科倫藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):B13111407)復(fù)合局部麻醉組(對(duì)照組,132例,有2例患者手術(shù)中出現(xiàn)煩躁及無(wú)法忍受的疼痛而無(wú)法配合完成手術(shù),故排除在統(tǒng)計(jì)范圍外)。兩組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。本研究得到我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn),麻醉前均向患者及家屬告知麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)患者及家屬同意后分組,并簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均無(wú)手術(shù)前用藥,入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、呼吸率(respiratory rate,RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心電圖及BIS值,建立上肢靜脈通路,輸注乳酸林格氏液。兩組均用2%利多卡因與0.375%布比卡因混合液5 mL(體積比2∶1)行球后神經(jīng)阻滯,手術(shù)中根據(jù)患者對(duì)疼痛反應(yīng)程度酌情追加局部麻醉藥。治療組經(jīng)靜脈輸注DEX(注射劑,每支200μg,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251)0.6μg·kg-1負(fù)荷劑量,輸注15min,之后減慢輸注速率為0.2～0.6μg·kg-1·h-1,遂開(kāi)始麻醉及手術(shù),速度的調(diào)整以患者的BIS值控制在75～85為標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組同治療組的輸注模式輸注等量0.9%氯化鈉注射液,均至手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥。記錄兩組的手術(shù)時(shí)間,記錄給予DEX即時(shí)(t1)、給藥15min (t2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t3)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(t4)及術(shù)畢時(shí)(t5)的血壓、HR、RR、SpO2及BIS值,記錄患者的合作程度、心動(dòng)過(guò)緩(HR＜50次·min-1)、低氧血癥(SpO2＜90%)及呼吸抑制(RR＜8次·min-1)等不良事件的發(fā)生情況。所有患者分別于術(shù)后24 h進(jìn)行回訪,記錄有無(wú)手術(shù)中焦慮、疼痛等不良記憶。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)最資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用單因素方差分析,自身前后對(duì)照比較,采用配對(duì)t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級(jí)、性別比及手術(shù)時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05,表1)。

2.2 手術(shù)中呼吸循環(huán)功能各指標(biāo)的比較 在給藥即時(shí)(t1),兩組患者的呼吸循環(huán)各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),給予DEX 15min(t2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t3)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(t4)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(t5)治療組患者血壓、HR、BIS值較對(duì)照組均顯著降低(均P＜0.05),兩組患者各時(shí)間的RR與SpO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組患者在給予DEX15min(t2)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t3)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(t4)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(t5)的血壓、HR、BIS值較給藥即時(shí)降低(均P＜0.05),RR與SpO2變化均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05,表2)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者手術(shù)中均未發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥及呼吸抑制。治療組手術(shù)中的合作程度優(yōu)于對(duì)照組,手術(shù)后24 h回訪發(fā)現(xiàn)治療組和對(duì)照組手術(shù)中焦慮、疼痛等不良記憶分別為2,103例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=2.16,P＜0.05)。

3 討論

眼科手術(shù)多采用局部麻醉方式進(jìn)行,但是眼底手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),患者手術(shù)中易出現(xiàn)不適感。很多患者手術(shù)前因?qū)κ中g(shù)存在懼怕而感到焦慮無(wú)助,而且入手術(shù)室面部蓋單后,心理恐慌和窒息感尤為明顯,手術(shù)操作精細(xì)要求患者良好配合,使得單純的局部麻醉不能很好滿足臨床要求。JANGLAND等[5]認(rèn)為無(wú)論所計(jì)劃的手術(shù)范圍的大小,僅需要手術(shù)這一點(diǎn)就會(huì)增加患者的緊張和焦慮,而這又增加了患者圍手術(shù)期出現(xiàn)心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。因此,降低患者對(duì)手術(shù)的焦慮,減少患者對(duì)手術(shù)的不良記憶,增加患者的舒適度,對(duì)手術(shù)患者尤為重要。

DEX屬咪唑類衍生物,為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥,可降低交感神經(jīng)活性而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用,具有“清醒鎮(zhèn)靜”之稱,其作用于脊髓以及外周器官α2腎上腺素能受體產(chǎn)生中度鎮(zhèn)痛作用。研究表明,DEX可應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查、氣管切開(kāi)或氣管內(nèi)短小手術(shù)操作和高風(fēng)險(xiǎn)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛[6-7],整個(gè)過(guò)程中鎮(zhèn)靜或麻醉深度適宜,患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。DEX用于硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯時(shí)可輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,并可延長(zhǎng)局部麻醉藥作用時(shí)間[8]；DEX靜脈連續(xù)輸注對(duì)患者無(wú)明顯的循環(huán)、呼吸抑制[9],鎮(zhèn)靜后患者易于合作,特別適用于術(shù)前合并特殊心肺功能改變、精神疾病的高齡患者[10]。DEX還可用于胃腸鏡檢查、牙科和眼科門診手術(shù)等[11],給藥后患者能迅速入睡,但也很容易被喚醒,且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。這對(duì)于眼科局部麻醉手術(shù)中保持患者清醒配合至關(guān)重要。PAL等[12]報(bào)道使用DEX可以降低眼內(nèi)壓,有利于眼科手術(shù)。

表1 兩組患者一般情況及麻醉時(shí)間的比較

表1 兩組患者一般情況及麻醉時(shí)間的比較

組別例數(shù)年齡/歲體質(zhì)量/ kg身高/ cm ASAⅠ級(jí)/例Ⅱ級(jí)/例性別男/例女/例手術(shù)時(shí)間/ min對(duì)照組132 59±11 62±14 164±12 112 20 56 76 136±15治療組134 55±12 65±11 166±10 121 13 58 76 145±11

表2 兩組患者手術(shù)中呼吸循環(huán)功能各指標(biāo)的比較

表2 兩組患者手術(shù)中呼吸循環(huán)功能各指標(biāo)的比較

與本組t1時(shí)比較,*1P＜0.05;與對(duì)照組同時(shí)間比較,*2P＜0.05

組別與時(shí)間例數(shù)SBP DBP mmHg HR RR (次·min-1) SpO2/ % BIS對(duì)照組132 t1 137±14 84±10 78±12 18.0±3.2 99.5±1.8 92.8±4.7 t2 139±12 87±8 77±10 19.0±4.3 99.2±1.8 94.6±2.9 t3 145±16 86±9 85±12 20.0±4.5 99.2±0.9 95.8±5.4 t4 138±14 84±10 77±9 18.0±5.1 99.1±1.1 94.2±2.7 t5 137±11 82±8 78±9 18.0±3.7 99.6±1.0 93.9±4.6治療組134 t1 136±16 85±7 79±8 17.2±4.1 98.1±2.3 93.6±5.8 t2 119±13*1*2 72±9*1*2 66±7*1*2 17.8±2.9 98.9±1.7 81.4±2.7*1*2t3 121±11*1*2 72±7*1*2 65±8*1*2 16.2±3.6 96.0±1.6 80.1±1.1*1*2t4 121±12*1*2 70±8*1*2 63±9*1*2 17.5±5.2 97.1±0.8 82.4±1.2*1*2t5 123±14*1*2 73±6*1*2 66±10*1*2 17.8±3.4 97.9±1.3 83.6±3.5*1*2

BIS被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)包括鎮(zhèn)靜深度最為敏感、準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)。研究表明,BIS與麻醉鎮(zhèn)靜深度呈明顯的相關(guān)性。LIU等[13]研究發(fā)現(xiàn)警覺(jué)與鎮(zhèn)靜評(píng)分為3分時(shí)BIS為89±6；SLEIGH等[14]研究認(rèn)為選定BIS值85為進(jìn)入睡眠狀態(tài)(呼之睜眼),BIS值75為理想的睡眠狀態(tài)(大聲呼喚患者能睜眼)。國(guó)內(nèi)參考值為BIS為83±4[15],參考以上結(jié)果將治療組BIS值控制在75～85。

本研究結(jié)果顯示,治療組患者在BIS指導(dǎo)下應(yīng)用DEX后能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用,BIS值較對(duì)照組明顯降低。手術(shù)中患者RR、SpO2均未發(fā)生明顯變化,治療組有少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡,但可隨時(shí)喚醒,均能很好地配合手術(shù),且合作程度優(yōu)于對(duì)照組,手術(shù)后并未出現(xiàn)躁動(dòng)及譫妄。在鎮(zhèn)靜的同時(shí),治療組患者血壓下降,HR減慢,但未發(fā)生低血壓及心動(dòng)過(guò)緩,均處于正常范圍,且未發(fā)生呼吸抑制,很好地維持了圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。手術(shù)后回訪發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有較多患者手術(shù)中存在焦慮及恐懼感,其中有2例患者手術(shù)中出現(xiàn)煩躁及無(wú)法忍受的疼痛而無(wú)法配合完成手術(shù)而將其排除在統(tǒng)計(jì)范圍外；治療組僅有2例能回想起手術(shù)中發(fā)生的脹痛不適感,其余均對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)焦慮、恐懼等不良記憶,該結(jié)果與董蘭等[16]研究結(jié)果一致。

綜上所述,BIS作為麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo),可指導(dǎo)DEX復(fù)合用于眼科手術(shù)局部麻醉患者,達(dá)到適度鎮(zhèn)靜并復(fù)合輕度鎮(zhèn)痛,有效地降低了患者的焦慮水平,減少了對(duì)手術(shù)的不良記憶,提高了手術(shù)安全性,對(duì)提高麻醉和手術(shù)質(zhì)量以及患者在手術(shù)中的舒適度有較好的指導(dǎo)意義。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.019

R971.2;R779.6

A

1004-0781(2014)05-0614-04

2013-09-26

2014-03-14

于治堅(jiān)(1971-),男,湖北武漢人,在讀碩士。電話:(0)15929737262,E-mail:apple-cake0@163.com。

王龍(1973-),男,河南鶴壁人,主任醫(yī)師,博士,研究方向:麻醉與心肌保護(hù)及麻醉藥物心臟電生理。電話: (0)13607173665,E-mail:wanglongwhu@163.com。